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三、临床分析
病史特点：中年男性 ， 有糖尿病病史 ， 血糖控制不佳 。 本次急性起病 ， 以“左足红肿热痛”为主要表现 ， 患者在口服解热镇痛药基础上 ， 测体温平 ， 炎症志物明显升高；左下肢软组织增强MRI：左足肌肉软组织广泛感染 ， 左距骨踝关节面下损伤、骨髓水肿 ， 第2跖骨骨髓水肿 ， 左踝关节积液 。 查体示左侧足背红肿 ， 皮温高于对侧足背 ， 皮肤未见破溃 ， 有轻度触痛 ， 第二跖趾关节处可见直径1cm左右暗红色囊泡 ， 第一、二足趾间积脓 ， 周围有波动感 ， 左足背动脉搏动 。 结合临床表现及实验室检查结果 ， 诊断为皮肤软组织感染 ，考虑以下病原体：
- 金黄色葡萄球菌：皮肤软组织感染大多数为金葡菌感染引起 ， 可有深部软组织感染、刺伤感染、压疮感染等复杂感染 ， 也可有单纯性皮肤及软组织感染 。 患者有糖尿病史 ， 血糖控制不佳 ， 为该菌易感人群 ， 足部表现及进展速度可符合金葡菌感染 ， 需进一步行局部脓液的微生物检查以明确 。
- 创伤弧菌：是海水中常见细菌 ， 可感染皮肤 ， 筋膜 ， 肌肉组织 ， 通常更易感染免疫抑制人群 ， 感染可能迅速播散 ， 引起严重的肌炎和坏死性筋膜炎 ， 类似于气性坏疽 ， 可出现低血压 ， 血白细胞可偏低；此例患者发病前曾有水产接触史 ， 感染后病情进展迅速 ， 出现血性大疱、皮肤坏死等 ， 但全身毒性症状较轻 ， 且该例患者有糖尿病病史 ， 结合临床表现及用药情况 ， 无法完全排除该菌感染 ， 需进一步行组织或脓液微生物检测协助诊断 。
- 海分枝杆菌：海分枝杆菌软组织感染好发于免疫力低下患者 ， 毒力较低 ， 通常表现为亚急性或慢性病程 。 该患者有糖尿病史和海水水产接触史 ， 需考虑海分枝杆菌引起感染的可能 ， 但本例急性病程 ， 红肿热痛 ， 化脓明显 ， 病程进展较快 ， 为不支持点 。
- 气单胞菌属：革兰阴性杆菌 ， 广泛分布在淡水、河口和海洋环境中 。 其中嗜水气单胞菌 ， 豚鼠气单胞菌和温和气单胞菌是人类发生感染的主要病原体 。 好发于免疫抑制患者 ， 常发生在接触淡水后 。 进展快 ， 死亡率极高 。 大多数对二代或三代头孢、碳青霉烯类及氨基糖苷类敏感 。 结合患者海水产品接触史及临床表现 ， 不能完全排除该诊断 ， 待病原学进一步明确 。
- 混合厌氧菌等：此类病原体菌可引起皮肤软组织感染；因海水中的微生物组成复杂 ， 不能除外混合病原体感染可能如合并厌氧菌等 ， 需进一步行微生物检查以明确 。
- 12-27 入院后抽血培养、左足第二跖趾关节处囊泡液送涂片、培养及mNGS ， 涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性；予以利奈唑胺0.6g q12h po+左氧氟沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染治疗；辅以控制血糖 ， 消炎止痛等对症治疗 。
- 12-28 发热 ， Tmax 38.6℃ ， 左足红肿疼痛感较前加重 ， 自觉左足皮温较右足偏低 ， 左足病灶较前明显进展 ， 足背足底新发脓疱 ， 予抽取血培养、足底脓疱液床边接种血培养瓶（需氧瓶）送微生物培养；加用美罗培南1g q8h ivgtt+阿米卡星0.6g qd ivgtt抗感染治疗；
- 12-29 体温平 ， 左足颜色较前发红发紫 ， 第2趾红肿较前明显伴周围脓性水疱形成 ， 皮温较低 ， 足背动脉搏动可触及 ， 皮肤张力较高 ， 可见深部液化化脓倾向 ， 触痛较前明显 ， 再次抽取足背脓疱液全套微生物检查；考虑病灶进展迅速 ， 请整形外科会诊 ， 急行局麻下左足感染病灶足背及足底切开清创引流术 ， 术中见大量脓血性液体流出 ， 可见软组织部分坏死 ， 予以消毒清创 ， 纱条填塞引流 ， 送检清创脓液拭子微生物涂片、培养及mNGS；
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