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五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
- MSSA感染（左足软组织感染、菌血症、左足骨髓炎）
- 2型糖尿病
患者中年男性 ， 因“左足红肿疼痛1周”入院 ， 有糖尿病病史 ， 血糖控制不佳；急性病程 ， 起病前有明确的水产养殖水接触史 ， 主要表现为左足红肿热痛 ， 足部病灶进展迅速 ， 第二跖趾关节处暗红色囊泡逐渐增大形成脓疱 ， 第一、二足趾间积脓 ， 周围有波动感 ， 足底脓疱形成；外周血白细胞、中性粒细胞、CRP、血沉、PCT升高；左足软组织增强MRI：左足肌肉软组织广泛感染 ， 左距骨踝关节面下损伤、骨髓水肿 ， 第2跖骨骨髓水肿 ， 左踝关节积液；多次外周血培养及脓液培养均为MSSA ， 脓液mNGS均检出金葡菌；经切开引流及抗菌治疗有效 ， 故诊断明确 。
既往2型糖尿病病史4年余 ， 曾行胰岛素、口服降糖药治疗2月余 ， 后自行停药 ， 入院前未监测血糖；入院后随机血糖高达32.5mmol/L ， 糖化白蛋白 23.8% ， 糖化血红蛋白 7.6% ， 故2型糖尿病诊断明确 。
六、经验与体会
- 本例患者为伴有菌血症的左足皮肤软组织感染及骨髓炎 ， 病原体以金葡菌常见 ， 但患者有海产品养殖水接触史 ， 需鉴别创伤弧菌和非结核分枝杆菌（NTM）感染 ， 因此病初经验性治疗以覆盖阳性菌的同时 ， 加用覆盖创伤弧菌及NTM抗菌药物 ， 诣在迅速控制病情以及防止严重并发症的发生 。
- 金葡菌引起的皮肤和软组织感染通常表现为化脓或脓肿 ， 部分进展迅速 ， 病情凶险 ， 通过对脓性物质的培养可确诊 。 治疗方法包括局部伤口护理、清创和有效抗菌药物 。 金葡菌菌血症患者可出现各种并发症 ， 最初可能难以识别 ， 因此会加重病情 。 本例患者虽入院时全身毒性症状较轻 ， 但血培养MSSA阳性 ， 局部皮肤软组织继发血流感染 ， 若不及时处理 ， 可出现病情进一步加重如脓毒症休克等 。
- 对有糖尿病、慢性肝肾功能不全、肿瘤、AIDS、原发性免疫功能缺陷等基础疾病的患者 ， 以及接受免疫抑制治疗（激素、免疫抑制剂、生物制剂、放化疗等）的人群 ， 金葡菌造成感染的风险大大增加 ， 且感染易播散 。 本例患者患有2型糖尿病 ， 且长期血糖控制不佳 ， 故易出现金葡菌的局部软组织感染 ， 甚至侵袭到骨髓及骨组织 ， 虽无明确皮肤软组织创伤史 ， 但起病前左足接触水产养殖水 ， 可能是此次感染的重要诱因 。 患者急性左足红肿热痛起病 ， 后短时间内形成脓疱脓肿 ， 病灶进展迅速 ， 需警惕坏死性软组织感染的发生 ， 同时存在菌血症 ， 需警惕转移性感染可能 ， 如感染性心内膜炎、菌栓脾梗死、菌栓肾梗死、腰肌脓肿、脑脓肿等 ， 因此强效抗菌药物早期控制病情、及时切开引流、及时的病情评估和识别极为重要 。
- 本例为伴有菌血症的皮肤软组织感染 ， 且左足增强MRI显示左距骨踝关节面下损伤、骨髓水肿 ， 第2跖骨骨髓水肿 ， 左踝关节积液 ， 因此骨髓炎可诊断 ， 骨关节感染不能除外 ， 血培养及病灶标本分离的细菌和体外药敏试验 ， 对临床选择敏感抗菌药物 ， 具有良好的指导意义 。 然而 ， 本例起初急诊使用左氧氟沙星+头孢曲松治疗效果欠佳 ， 可能与局部化脓病灶、骨髓、骨组织中药物浓度不高及疗程短有关 。 利奈唑胺作为新型抗阳性药物 ， 在局部软组织、骨髓及骨关节组织中浓度高 ， 同时口服生物利用度高 ， 虽然其为抑菌剂 ， 血流感染不作为首选 ， 但本例为软组织感染基础上继发的血流感染 ， 故选择以利奈唑胺为基础的联合方案 ， 快速地控制了病情 ， 防止了并发症的发生 ， 获得了非常好的疗效 。
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