治疗|肾病加重，尿蛋白和肌酐却纹丝不动？一个跨世纪谜题严重|受体|特征|风险|谜题|患者

肾穿刺的病理报告，对预测肾病的尿毒症风险通常有很大的价值。不过，并不是所有肾友的病理报告，都能为肾衰竭和尿毒症风险提供参考。
在病理学中，还真有这么一个“奇葩”：这种肾病，它的病理报告对尿毒症的风险预测几乎是没有意义的，而且患病人数还不少。
它就是膜性肾病。

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说它大器晚成，是因为两点：
一是它主要发生在40岁以上的中老年人身上。 40岁以下的青年患者也有，但不如中年人多。
二是膜性肾病被发现的前半个世纪，一直不温不火，患病人数不多（占原发性肾病不足1/5）。最近十几年，数量迅猛增加，与排名第一的IgA肾病齐头并进。在部分空气污染严重的地区，已经超过了IgA肾病荣登榜首（新发的超过50%）。
主要是因为现在人们生活条件好了，环境污染也多了，而营养过剩和pm2.5 ，是膜性肾病的两个最大病因。
现在的很多青少年儿童长期营养过剩，再加上pm2.5的助攻，导致膜性肾病不止是“大器晚成”了， “年少成名”也很常见了。
一般某种肾病，分级越高，就越严重，比如IgA肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等等。
而膜性肾病不一样，它虽然分为4期（部分学者会再加一期形成5期），但各个分期似乎只是中看不中用的“形式”：既和尿蛋白、肾功能等临床指标无关，也和病情进展、尿毒症风险无关。
这就奇怪了。
患有膜性肾病的肾友们，别看到自己的分期到了3期、4期，就以为很严重了，不是那回事。
上世纪60年代，病理学家Ehrenreich和Churg发现了膜性肾病的病理特征后，总结出这1-4期：
1期仅有免疫复合物
2期有钉突形成
3期钉突被包裹
4期钉突被吸收、形成空泡

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如图， ABCD四图分别是1234期。
分期特征很明显，患者可通过1→2→3→4期逐步演化——这在病理学上是很成功的发现。
但是病理特征不一定能与实际的病情相符，只能说大部分是符合的。即使是IgA肾病这种符合度比较高的肾病，也有少数是不相符的。而在膜性肾病这里，不相符的实在太多，使得病理特征在评估病情程度这方面几乎失去了参考价值。
膜性肾病做肾穿的作用，在于确诊后可以指导治疗方案的制定：膜性肾病单用激素无效、必须使用或联用免疫抑制剂；见效缓慢、需坚持用药三个月；可以选择显效率更高的利妥昔单抗治疗；等等。它的病理检查意义在这里。
不过，这种意义越来越弱了。自从2009年“抗磷脂酶A2受体抗体”抽血检查被发现可用于诊断大部分膜性肾病以来，肾穿刺确诊膜性肾病越来越没有必要。
抗磷脂酶A2受体抗体的滴度大小，可以较为准确地指示病情的严重程度、预测尿毒症风险；另外它作为疗效监测指标，还比尿蛋白更灵敏（膜性肾病的尿蛋白缓解很慢，抗磷脂酶A2受体抗体的缓解比尿蛋白的缓解要早3-6个月；尿蛋白复发前它也有征兆）。
总之，对于能做抗磷脂酶A2受体抗体检查的医疗机构，检查抗体的优先级高于肾穿刺。
再说回病理特征。
从发现膜性肾病分期的近60年来，很多研究者都想揭开这几个分期到底代表什么意思。