胡大一|支架集采一年，新的“紧箍咒”来了( 二 ) 医生|冠心病

这不仅造成了经济上的浪费，对患者生命安全也是一种威胁。在央视报道中，胡大一曾直言：支架滥用已经成了心血管病人最大的隐患。
集采一年，情况好转了吗？
可以说， 2020年11月在天津落幕的冠脉支架集采，也正是要挤干中间水分，让支架为代表的高值耗材的使用回归到合理的轨道上来。经过那次集采，冠脉支架从均价1.3万元降到了千元以下，最低价不到700元，中选产品平均降价93% 。
降价后，更多患者用上了冠脉支架。 IQVIA艾昆纬显示， 2021年冠脉支架集采结果在全国各省陆续进入执行阶段之后，当年中国PCI手术的量大幅提升——相比2020年增长了42% ，总量达到137.5万例；所用支架总量超过了210万个，同比增长45% 。
然而，更多人用上支架，并没有解决使用不合理的问题。在中选支架用量增长，节约大量医保基金的背后， PCI治疗中的利益输送空间仍然存在，处置不尽合理、患者没有拿到实惠的问题也还是存在。
有接近医保局的专家曾在行业会议上透露，支架集采之后，心脏彩超等一些检查项目迅速补上，又把带量采购支架省下来的上万元空间填满了。这些项目本来是要确定使用支架的合理性，最后还是要由患者来买单。
更重要的是，当时尚未全面集采的药物球囊和生物可降解支架也有替代集采支架的势头。首都医科大学国家医疗保障研究院、北京大学第一医院等机构曾联合做过预测， 2021年10.68%的患者会使用替代产品，费用占到68%以上。预计有6.02%的患者会用到药物球囊。
上述研究的最后，研究者就特别提示了要加强对“药物涂层冠脉球囊和生物可吸收冠脉支架临床使用合理性”的关注。
这一点在后来的实践中得到了证实。乐普医疗在其半年报中也透露，集采涉及的金属药物支架经营业务显著下降，但是创新产品组合，包括可降解支架、药物球囊、切割球囊等，较去年同期有1951.55%的增长。第三季度仍保持了强劲的增长态势。
2021年9月国家联采办回应冠脉支架供应情况的时候，也点名药物球囊，称其虽然使用总量不大，但是增长速度很快。尽管有合理的因素，但是“考虑到药物球囊价格在2万元左右，不排除其他非正常因素导致” 。
降价可以让更多人用得起支架，但是“人人用得起” ，不代表“人人都要用” 。什么情况下需要做支架、该用何种支架，却不是降价或支付方式调整的“指挥棒” ，可以给出答案的。
更加规范，一部分患者将不能使用
这个答案，卫健主管部门正在试图给出。
可以看到，国家卫健委在发文中就已开宗明义，就是要“进一步规范医疗行为”、“促进相关耗材合理使用”、“保障医疗质量安全” ， “维护患者健康权益” 。
尽管认为不必过度解读，业界人士还是认可，新的操作要求“肯定更加规范”了。
值得注意的是，冠脉支架的规范中对慢性稳定型冠心病提出了病变直径狭窄≥90% ，如果＜
90%就需要伴随相应缺血证据或者有更多主干直径狭窄、诱发心绞痛且药物治疗反应欠佳等。
此外，针对正在替代支架的药物球囊，新的操作规范也直指其问题，就是单纯球囊血管成形术，算可以用在最早期介入治疗，但是其再狭窄概率高达30%到60% 。而冠脉狭窄＜50%的患者，如果没有心肌缺血可观证据，属于不适用的情况。
按照新的操作规范，生物可吸收支架也被严格圈定在“有循证证据”的范围内，不建议超范围应用。随后更是列出了10条不适应、不建议使用的情况。