胡大一|支架集采一年，新的“紧箍咒”来了医生|冠心病

出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
题图｜视觉中国
集采之后，高值耗材使用再收紧。
3月21日，国家卫健委发布操作规范，对药物球囊、冠脉支架和髋膝关节临床使用进行约束。
这意味着，部分原本可以接受相关手术的人群将不符合条件，药物球囊、冠脉支架、髋关节、膝关节等高值耗材的使用将受到更加严格的限制。
尽管部分业界人士认为，这一规范只是对日常诊疗行为的描述，不宜过度解读，但是在其中还可以看到，相比此前的规范，新规范对药物球囊、冠脉支架、髋关节、膝关节的适用范围等要求更加具体、详细，且有所收紧。
比如：全髋关节置换术适应症中，原本只写明了“股骨头缺血” ，现在则具体到了分型。
在球囊、支架领域，药物球囊也必须在血管堵塞＞50%时方能使用；慢性稳定冠心病要求在病变直径狭窄≥90%等情况才能适用；生物可吸收支架要在中等或以下复杂程度的病变中使用，并强调在新循证医学证据出现前，不建议超范围使用。
对药物球囊使用，还特别强调了冠脉破裂、球囊破裂等此前关注较多的问题。
这也在一定程度上给相关高值耗材使用戴上了“紧箍咒” ，是冠脉支架、髋关节实行国家带量采购以来，对其市场的进一步规范、限制。
在其背后，是整个支架、骨关节等高值耗材临床使用格局的重塑。
支架使用，曾70%以上不尽合理
经皮冠状动脉介入治疗技术（英文缩写：PCI），也就是人们常说的“做支架” ，自从上世纪90年代引入中国以来，快速发展，其核心器械支架，也从最初的裸金属支架，逐渐发展到铬合金药物洗脱支架，乃至生物可吸收支架。
目前这项技术在中国已经非常成熟，成为心内科的主要治疗方式，《2019年国家医疗服务与质量安全报告》显示，其死亡率已经稳定到了0.23%这一较低水平。
从总量上看，中国也已经成了全球开展PCI手术最多的国家。每年应用的支架数量超过百万个，催生了一个规模达百亿的庞大产业。
在这个快速增长的“救命”技术领域，不合理使用的情况长期存在。
《国家心脑血管健康与疾病报告2019》显示，急诊的PCI治疗率明显增加，溶栓治疗率下降。急诊介入治疗率达到了45.9% 。到2018年，中国大陆地区（包括军队医院）冠心病介入手术总数从快速增加到了91.5万例以上。其中相当比例的病例处置并不合理。
上述报告中记录的一项多中心研究显示，在中国4家心脏中心接受治疗的，至少一支冠脉狭窄≥50的5875个稳定性冠心病患者中， 20%冠脉介入治疗不适宜；3452 例接受介入治疗的患者中， 20.9%以上确定指征选择不适宜， 51.1%以上可能事宜，只有28%确定是适宜的。
在滥用背后，是巨大的利益输送空间。官方曝光的心内科贪腐案件显示，一套支架的回扣可以达到2000元、一条球囊的回扣500元到1000元。江苏省某三甲医院原副院长、心内科专家，在其历任心内科冠脉组组长、副主任、院长助理、副院长等职务期间，在冠脉耗材购销环节受贿总额超过千万。
经济利益刺激下，尽量多放置架，在人体内建筑“钢铁长城”的情况，也受到很多诟病。
北大医学部心脏病学系主任、北大人民医院心血管疾病研究所所长胡大一前几年接受央视、瞭望新闻周刊等媒体采访时就曾表示，在欧洲稳定病人的做支架的不到一半，只有四成多，而中国则有接近八成。国外很少有给一个病人装3个以上支架的情况，国内5到10个都常见。