王振涛教授辨治胸痹心痛病典型案例分享(三百九十四)

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一般情况：王XX ，男， 85岁，退休职工，河南郑州人。对头孢类药物过敏。 2018年07月25日。
主诉：发作性胸闷、气短20年，加重4月。
现病史：20年前无明显诱因出现胸闷、气短，查胸部CT提示心包积液，长期服用中药、利尿剂治疗（具体不详）， 4月前出现咳血症状，于郑大一附院住院治疗，行心包剥脱术，好转后出院，现患者胸闷、气短明显加重，汗出，腹胀，腹泻，纳一般，眠差，大便溏， 3次/日，小便次频。既往纵膈淋巴瘤20余年，心包剥脱术后4月。舌红，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：胸痹心痛病
证型：营卫不和证
治法：调和营卫
初诊方药：

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2018年08月01日二诊：患者诉服药后出现恶心欲吐，自行停药，现卧位时胸闷、头晕、腹胀较前减轻，乏力，纳一般，眠差，入睡困难，二便调。舌质红，苔薄白，脉沉细。
处理：7月25日方加合欢花15g ，半夏10g ，陈皮15g ，砂仁6g 。中药7付，每日一剂，水煎服。
按语：本病属于营卫不和之证，患者阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利，而引起汗出过多，桂枝辛温，温经散寒，解肌发表，能入营透卫；白芍酸苦微寒，收敛阴气，补养营阴；桂枝、白芍相配，一散一收，解肌发表而不致营卫外泄，调和营卫，使表邪得解，里气以和。炙甘草配桂枝、肉桂，辛甘发散为阳，以增强发汗解肌作用，配芍药，酸甘化阴，以增强敛液益阴作用；不论表里虚实之证，凡符合营卫失调这一病机，皆可用之。患者腹胀，且有心包积液，故合以己椒苈黄丸、五苓散治之。己椒苈黄丸出自张仲景的《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:"腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之" ，其中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能泄降肺气，消除痰水；心包积液属中医学痰饮病中支饮范畴，为本虚标实之证，《金匮要略》提出:“病痰饮者，当以温药和之” ，即治疗支饮以温化为主。桂枝助阳通利化气，茯苓利水渗湿、健脾化痰，白术健脾和胃、燥湿利水，三药合用可使脾气健运、三焦枢机通畅、水湿可利，泽泻、猪苓属利水之剂、可通利下焦，诸药共建利水渗湿、温阳化气之功效；土茯苓、白茅根增强利水消肿的功效；生姜、大枣、甘草健脾和胃，甘草兼能调和诸药。二诊患者诉恶心欲吐、夜寐差，加半夏、陈皮燥湿化痰、降逆止呕，砂仁健脾燥湿，合欢花安神助眠。

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