早期肺癌是选择肺叶切除还是肺段切除？《柳叶刀》JCOG0802研究引发争议，专家：需根据真实情况来选择术式( 二 )

现代肺癌外科已经步入精准化、微创化时代。一些回顾性的研究结果表明，对于早期肺癌肺段切除术的5年生存率与肺叶切除术相比无明显差异，但肺段切除术能更好地保护术后肺功能。可以说，肺段切除术的出现一定程度上已经影响了肺叶切除术在肺癌外科的地位，甚至可能完全取代肺叶切除术成为早期肺癌新的外科治疗标准。
JCOG0802引发热议如何解读研究结论在此背景下，日本临床肿瘤学组和西日本肿瘤学组开展了一系列关于早期外周型肺癌多中心研究（JCOG系列研究），旨在探索早期非小细胞肺癌最佳手术方式， JCOG0201、0804、1211为后续0802研究直接比较肺叶和亚肺叶切除奠定了坚实的基础。 JCOG0802研究则更进一步，对于肿瘤直径≤2cm ， CTR>0.5的外周型非小细胞肺癌患者，直接进行了肺叶切除组和肺段切除组1:1的随机对照研究。
该研究对肺段组和肺叶组切除范围进行了说明。如果手术切缘＜肿瘤最大直径或＜2cm ，必须进行冰冻诊断或细胞学检查以确认切缘是否阴性。如果切缘阳性，则必须进行额外的切除。两组中对系统或选择性淋巴结清扫是强制性的，不允许淋巴结取样。术中发现淋巴结转移时，必须冷冻淋巴结切片进行诊断，如果淋巴结阳性，则需要改变手术方式进行完整切除。如果证实有淋巴结转移或如果手术边缘阳性，则从肺段切除术转为肺叶切除术。完成方案治疗被定义为病理上完全肿瘤切除（R0）。其研究的主要终点达到了阳性结果，即肺段切除组和肺叶切除组相比， 5年OS率更高，为94.3%对91.1%（P
可以看到，在术后1年肺功能方面，肺段切除后术后肺功能情况比肺叶切除肺功能提高3.5% ，肺功能保留的优势不明显，没有达到预计的10%的提高。在局部复发方面，肺段切除组更高，为10.5% ，而肺叶切除组为5.4% ，肺段切除组局部复发概率增加了约1倍。此外，肺叶切除亚组后续随访中，非肺癌死亡的概率似乎有所增加。该研究的最终结论指出，对于临床分期为IA、小尺寸(≤2cm ，实性成分占比>0.5)的周围型非小细胞肺癌，肺段切除术应该作为标准的术式。
作为JCOG0802研究PI—浅村·尚生教授强调，不应根据JCOG0802研究得出推荐肺段切除术作为标准治疗的结论。虽然肺段切除组的5年生存率优于肺叶切除组，但很可能是偶然的结果，且总体复发率及局部复发率远远高于肺叶切除组。就术后呼吸功能而言，肺段切除术没有展现出功能保留的作用：它的FEV1功能回报率只有3% ，所需手术时间更长，长于肺叶切除术30分钟，术后局部复发和漏气率更高。此外，深入理解肺段切除术取得更优OS的原因也很重要，因为在肺叶切除术组有更多的患者死于肺外病变而不是肺癌。
在陈海泉教授看来，外科医生的责任是让患者活得更久、活得更好，在真实世界中应不能仅仅根据某项研究结果或者指南推荐就判断选择某种术式。应该找出真正获益的人群，个体化的治疗。如今胸外科医生对肺癌有了更深入的认知，除了影像学的区分，病理分型上出现了原位腺癌、微浸润腺癌，浸润性腺癌，又出现了不同的亚型；分子病理区分不同的驱动基因突变；今后还有免疫状况的不同。因此综合指标的判断对个体化手术方式的选择可能更加重要。
牟巨伟教授认为针对JCOG0802研究结果的解读，业内仍有很多争论，在真实世界里的临床手术方式的选择，需要多方面权衡，辨证论治，而非机械化照搬某一特定临床试验给出的数据。中国医学科学院肿瘤医院胸外科团队在不断推广的解剖性部分肺叶切除技术，也越来越得到国内外同行的认可。他表示， “实事求是地说，我个人也支持根据真实情况选择术式，因为对我而言，给予患者个体化的治疗并且高质量地完成每一种术式，要比纠结谁才应该称为标准术式更加重要。我不认为用OS作为主要终点是不合理的，难道接受肺叶切除出现的间接死亡对患者来说就不是损失了吗？保留更多的肺功能是进行肺段切除的初衷，但减少对患者的手术创伤，为治疗其他疾病保留余地同样是我们的初衷。 ”