S女士有胃痛病史3年 , 伴有腰部背部颈部疼痛、口干口渴等 。 曾多次就诊当地医院调理 , 治疗期间症状稍有缓解 , 但停药后 , 诸多不舒服的症状仍会反复发作 , 尤其在饮食偏硬、偏凉时胃痛现象明显 。
机缘巧合 , S女士找到了问止中医 , 希望可以解决这一堆问题 。
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初诊初诊在2020年10月26日 , 网诊 , 自诉如下 。 胃脘部酸疼3年 。 自己心下顶顶的 , 感觉不饿 , 三餐正常 , 消化不良 , 喜热饮 , 吃凉、硬的不舒服 , 口干、口渴 , 半夜明显 , 会有痰 , 咽干、少量黄痰 , 反酸 。 小腹冷 。 腰背疼(生育时有点受风) , 早晨起来明显 , 活动后减轻 , 长时间坐会有下肢麻木 , 颈部僵硬 。 疲惫 , 比以前明显 。 睡眠障碍 , 每晚起夜一到两次 , 入睡难 。 容易焦虑 , 生气 , 心烦 。 小便频 , 大便1-2天1次 。
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考虑患者腰背疼、晨起明显的情况 , 先治明显的痛症 。 初诊时 , 以背痛为主证 , 使用中医大脑开出处方 。
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▲中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
二诊二诊是在2020年11月4日 。 患者反馈一诊后背部疼痛有改善 。 二诊时以调理睡眠为思路 。 记录如下:
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▲中医大脑
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二诊后 , 患者睡眠和咽干虽有改善 , 但是因长期脾胃虚弱 , 水样便明显 。 患者很信任医生 , 遵从医嘱 , 坚持服药 , 并配合艾灸及一些问止调养方法后 , 泄泻得以改善 。
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三诊三诊在2020年11月14日 , 患者已服药2个疗程 。 就诊时 , 患者腰背部疼痛感减轻 , 食欲不振、心下痞的症状好转 , 睡眠质量改善 , 腹泻改善 , 大便变软 , 每日1次 , 时间固定 。 因体内邪气已去 , 患者脾胃功能逐渐恢复 , 我叮嘱其继续配合问止养胃丸调和脾胃 。 因天气变化 , 小腹冷最为明显 , 故本诊主攻小腹冷 。
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▲中医大脑
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四诊四诊在2020年11月27日 , S女士因公事深圳出差 , 选择到店面诊 。
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面诊过程很愉快 , 我详细询问患者目前症状后 , 患者反馈一直困扰自己的胃痛问题已经解决 。 目前 , 遗留的症状里 , 夜间口干算是相对比较明显的 。 原来 , 患者因产后调理不当 , 留下了一些症状 。 平时夜间口干 , 怕冷 , 平素遇风后第七颈椎至第七胸椎左侧肩胛骨内侧疼痛 , 夜间关灯平躺时如坐舟船 。 这一次 , 针对解决产后损伤之中的口干问题 。 四诊就诊记录如下:
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【李婵玉医师 | 调理虚寒体质的腰背痛胃痛等】目前 , S女士的最初就诊时的腰背疼痛、睡眠差、胃痛、口干等情况均以得到较为妥善的解决 。 下一阶段 , S女士将进入调理产后损伤及治疗妇科问题 , 我们期待S女士全面恢复 , 获得健康平和体质 。
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