实习医生实施麻醉未告知患者，医院被索赔48万医法汇( 二 )

《病历书写基本规范》第二十二条规定，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录......对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。本案中，甲医院查房记录“现患者左侧膝关节仍感疼痛”缺乏之前相应的记录对应，且术后3天的查房记录“患者诉右膝伤口疼痛减轻，活动受限，下地行走疼痛加重” ，但张某的转科记录及出院记录中却载明“术后3天患者诉腰部、右臀、右髋、右大腿胀痛不适” ，两者记录不一致，从而被法院认定为病历书写不规范。

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【实习医生实施麻醉未告知患者，医院被索赔48万医法汇】关于试用期医学毕业生实习问题。为了规范经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动，原卫生部颁发了《医学教育临床实践管理暂行规定》，医学教育临床实践包括医学生的临床实习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。根据该《暂行规定》，试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。本案中，实习医生系在上级医师的指导下为患者进行麻醉，并未违反上述规定。
另外，《民法典》第一千二百一十九条规定了医务人员的说明义务和患者知情同意权， “医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 ”《医学教育临床实践管理暂行规定》第七条亦规定，临床教学基地及相关医疗机构应采取有效措施保护医学教育临床教学实践活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益。且有责任保证医学教育临床实践过程中患者的医疗安全及医疗质量，并通过多种形式告知相关患者以配合临床实践活动。甲医院未在手术前告知患者“孙某作为试用期医学毕业生在上级医生的指导下为其施行麻醉”这一事实，也未取得患者的明确同意，侵犯了患者的知情同意权。
任何医疗措施都伴随着风险，解决医疗纠纷的最好办法，永远是双方理性沟通，平等对话，用证据还原客观事实。作为患方要相信法律，不为冲动所驱，在法律的限度内依法理性维权。作为医方，要严守医疗质量安全核心制度，重视病历资料的书写，并保障患者的知情同意权，规范执业，保障医患双方的合法权益。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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