控制|老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识降低|肿瘤|镇痛|手术|管理|老年

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老年结直肠肿瘤患者
结直肠肿瘤是高发恶性肿瘤，其发病率随年龄增长而逐渐增高。从全世界范围来看，每年50%新增结直肠肿瘤患者均为70岁以上老年患者，其中25%是80岁以上高龄患者。老年患者术前多有合并症，因而围手术期风险更高。此外，老年患者通常伴有更晚期的局部肿瘤病灶，其在就诊时往往已发生肠道梗阻或病变转移，导致手术操作难度加大。现已明确，高龄是增加围手术期病死率的独立危险因素。
术前阶段
术前对于老年患者评估的目的是根据患者生物学年龄而不是生活年龄(日历年龄)来制定最佳治疗方案，避免对于有些身体状态尚可的患者治疗不足或对于身体虚弱的患者治疗过度。采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology ， ASA)分级标准对老年结直肠肿瘤患者身体条件与合并症进行总的术前评估，见表1 。

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表1
采用Goldman心脏危险指数分级以评估老年结直肠肿瘤患者术后发生不良心脏事件的危险，见表2 。

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表2
房颤常发生于高龄、甲亢、瓣膜病、缺血性心脏病患者，心室率快的老年结直肠肿瘤患者(＞100 bpm/min)择期手术前需控制。而非控制心率药物引起的慢心室率者有发生病态窦房结综合征的危险，需要详细的病史以发现晕厥发作史，常需要进行Holter监测，部分房颤合并长间歇需要起搏器治疗。大多数房颤患者需要进行长期抗凝，这是围手术期的重要问题。有心房或心室血栓或既往有血栓栓塞的患者风险更大。严重心律失常者，术中需要备体外除颤及经皮心脏起博，以防不测。
对于合并肺部疾病的老年结直肠肿瘤患者术前建议：(1)对于急性发作者，吸入激素和支气管扩张剂以解除支气管痉挛。 (2)应用恰当的诊断措施和抗生素治疗急性感染，并控制慢性炎症。 (3)对支气管哮喘者、有显著支气管痉挛病史的患者，至少在手术前48h给予激素，从而使手术时获得最大疗效。 (4)使用促进排痰措施，让患者熟悉呼吸治疗设备和体位引流方法。让患者开始练习咳嗽并进行深呼吸锻炼。
术前2天鼓励老年结直肠肿瘤患者多饮水且食用碳水化合物丰富的餐食，从而保证患者围手术期处于最佳的合成代谢状态，进而有利于术后伤口愈合和尽快恢复到术前状态。长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。
术中管理
优先选用短效的麻醉药物用于全麻诱导和全麻维持，例如丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵或罗库溴铵等。吸入麻醉药在成人40岁之后，年龄每增加10岁MAC值降低4%~6% 。对于老年结直肠肿瘤患者应根据其具体年龄审慎选择吸入麻醉药物的百分比浓度。神经阻滞已经成为多模式镇痛一个重要的部分，其镇痛对机体的影响小、对于凝血功能的要求低，采用罗哌卡因在超声引导下行腹横筋膜阻滞或腰方肌阻滞，与术中和术后的镇痛药叠加，以达到完美的镇痛效果。采用罗哌卡因、布比卡因等局麻药物实施硬膜外麻醉或镇痛时，其在老年结直肠肿瘤患者的作用时间无明显影响，但是其起效时间缩短，且阻滞范围更广。由于局部麻醉药物在老年结直肠肿瘤患者的血浆清除率降低，因此在追加给药或连续输注时应减少注药剂量和输注速度。