休克|休克的诊断标准到底是什么？休克|低血压|血压|肾脏

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前言
男性 48 岁，因发热 3 天入院，门诊查血常规 WBC 22.1*10^9/L，N% 92.6%，CRP 150 mg/L，PCT 2.5 ng/mL，胸片未见明显异常。
入院查体：体温 38.0 度，血压 132/75 mmHg，心肺听诊无特殊，腹软无压痛。
完善血培养后，予碳青酶烯类抗感染治疗。
夜间持续高热，体温最高 41 度，予对乙氨基酚退热无效，予加强补液。清晨患者神志淡漠，血压下降到 84/45 mmHg，患者休克了吗，此时应如何处理？
休克的最佳定义是急性循环衰竭[1], 休克是急性循环衰竭的临床表现，常导致多器官功能衰竭，发病率高病死率高。休克早期治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡，因此休克应早期识别早期治疗，以防进展为不可逆的器官功能障碍[2] 。
目前国内休克「临床诊断标准不够清晰」[3]，《内科学》没有休克章节，《外科学》相关章节如下：
「诊断」关键是早期发现并准确分期：
凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;
临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；
若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者, 则标志病人已进入休克失代偿期。
从上文分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条：
1)低血压：收缩压
2)呼吸系统：呼吸浅快
【休克|休克的诊断标准到底是什么？】3)神经系统：神志淡漠、反应迟钝
4)皮肤：苍白
5)肾脏：尿少 or 无尿。
诊断标准没有乳酸，却去呼吸浅快加上去了，多快是快？尿量多少是少，没说清，可操作性不强。
2013 年 NEJM 发表了 Vincent 的文章《循环休克》堪称经典，非常清晰明了。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可归纳为 3 大部分（表 1）：

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表 1休克的诊断标准
简单说来可归纳为「两低一高」：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注表现在三个窗口：皮肤、肾脏与神经系统（图 1）。

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图 1休克的三个「窗口」
指南推荐
2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识：[4]
休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍。
急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。
推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压
休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下 3 个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：
皮肤（皮肤灌注程度）
肾脏（每小时尿量）
脑（意识状态）
对所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平，休克时乳酸水平通常 >2 mmol/L 。
2016 年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识：
推荐意见１：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。
推荐意见２：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍＜0.5 ml/(kg ·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞２秒。
推荐意见 3：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。