休克|休克的诊断标准到底是什么？( 二 ) 休克|低血压|血压|肾脏

推荐意见４：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。
讨论
需要说明的是典型的急性循环衰竭（休克）是合并低血压，但是低血压并非是休克诊断的必要条件，休克也可以没有低血压，甚至血压偏高，对原有高血压者收缩压自基线下降 40 mmHg，即便收缩压 >90 mmHg 也应早期觉醒，考虑休克的可能并早期干预。
组织缺氧导致乳酸生成增加，在血压改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高，所以乳酸是诊断休克的重要依据，是诊断休克最重要的生化指标。
研究表明感染性休克时若血乳酸 >4 mmol/L，病死率达 80%，因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。
高乳酸，特别是低乳酸清除率提示急性循环衰竭患者预后不良。
但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高，如寒战、癫痫、高通气等，而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。
如不能明确原因时，则应先按照组织缺氧状况考虑。
每小时尿量检测非常重要同时非常简单，是观察组织低灌注的三个「窗口」之一，反映肾脏的灌注。尿量＜0.5 ml/(kg ·h)提示肾脏血流减少、循环容量不足。
医学知识日新月异，书本上的知识略显老旧也情有可原，因为书本不可能每年更新，但临床思维、临床意识不能老旧古董，需要与时共进、及时更新。
休克诊断搞不清楚，输在了起跑线上，何来的早期识别早期救治？休克的救治成功率如何提高？等到山穷水尽的时候才能觉醒，病人病危甚至死亡，如何是好？这类血的教训相信大家也见过听说过。
回到本文开始的病例，患者出现了神志淡漠，血压下降，当时查体皮肤略湿冷但未见花斑，急查血乳酸 0.6 mmol/L，似乎达不到休克诊断标准。
但是此时仍应觉醒，要考虑到休克前期的可能性，低血压的主要原因考虑为严重感染与高热后出汗严重脱水血容量不足，治疗措施应到位：开通深静脉通路、加强补液，加强抗感染等，急诊 B 超查明感染灶，开病重上心电监护，有条件者入 ICU，与家属充分沟通。
对于此类未能完全达到休克诊断标准的情况，不应忽视，仍应积极合理应对，避免进展到不可逆的器官损害而至死亡。
总结
休克的诊断标准「两低一高」与「三个窗口」：
两低一高：低血压、低灌注与高乳酸
三个窗口：神志、皮肤与肾脏（详见表 1）
参考文献：
[2]郭树彬.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读 [J]. 实用休克杂志 (中英文), 2018(2):113-114.
[3]于学忠，陆一鸣，王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志，2016, 25(2): 143-149.
[4]Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.
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