重疾险|就因为呼吸机少用了3小时，保险少赔付34万( 二 ) 工作者|hiv感染者|艾滋病|社区

江凤林认为，在重疾险理赔时，应结合专业医疗诊断、证明下综合判断，而非用硬性指标“一刀切”。重疾险的理赔中与医学关系密切，在此过程中更应主要参考专业医师的医疗诊断。核保医学通常是滞后于临床医学的，两者是不对接的，切勿用核保医学的标准去要求临床医学。
中国银保监会《健康保险管理办法》提到“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
理赔应基于疾病本身，不应设置诸多条件
“对重疾不同定义是导致重疾险理赔难的原因之一。保险公司、医院、患者三方对重疾的理解不对等。通常保险公司会在理赔标准和疾病名称上设置门槛，但从医学角度来看这些门槛都是不合理的，从法律层面讲这些则属于格式条款。”北京陈志华律师事务所律师付建彬告诉采访人员。
对外经济贸易大学健康保险与卫生经济学研究中心常务副主任于保荣告诉健康时报采访人员，重疾险理赔难的根本原因是重疾险条款的专业性导致的信息不对称。重疾险本身是一个非常专业且复杂的险种，专业性很强，对于普通大众来讲是不容易读懂、理解的，从而导致双方对同一标准的理解和预期是有较大差距。
“目前，国家有关部门尚未出台对重疾险条例设定的监管措施，各家保险公司只需将产品向中国银保监会备案即可，而非审批。至于重疾险的相关条款是否合理，在事前的医学监管上显得无力，只有在事后诉讼才能对保险条款的合理性进行认定。患者要想获得理赔，往往需要经过举报、投诉、诉讼过程，耗时长且维权难。”付建彬指出。
江凤林认为，重疾险理赔应多人性化些。应适应现代医学快速发展，不断调整理赔标准。重疾险理赔应该基于疾病本身，不应设置诸多的治疗条件。
几经周折，张敏已获全额理赔金。重疾险顺利理赔何时不再成个案，张敏期待着那一天的到来。（王卓对本文亦有贡献）
本文首发2021-09-17 健康时报调查版《呼吸机少用3小时，重疾险理赔少了34万》（采访人员郝倩玉）
本文编辑：张萌审稿主任：杨小明