肠癌治疗期间，这些基因必须检测！( 二 )

MMR蛋白的IHC检测，需同时检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达。其中≥1种表达缺失，判定为错配修复基因缺陷（dMMR）；全部阳性，则判定为错配修复基因完整（pMMR）。一般而言， dMMR相当于MSI?H ， pMMR相当于MSI?L或MSS 。
MSI?H状态的Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者，其预后一般优于MSS患者。 MSI?H的Ⅱ期患者，一般预后较好，且不能从氟尿嘧啶（5?FU）类单药化疗中获益，所以建议Ⅱ期患者术后常规进行MSI检测。此外，转移性MSI?H/dMMR患者对于免疫检查点抑制剂疗效较好。 Checkmate142研究表明，纳武单抗有效率为31% 。而非MSI?H/dMMR患者有效率则显著较低。 KEYNOTE?177研究表明， MSI?H/dMMR患者姑息一线应用帕博利珠单抗，客观缓解率为43.8% ，而标准化疗靶向组显著较低，为33.1% 。 MSI/MMR状态对于遗传性结直肠癌的诊断也具有较大的意义，尤其是林奇综合征的诊断， MMR基因的胚系突变是确诊的金标准。因此，对于临床考虑遗传性结直肠癌的患者，应推荐常规进行MSI/MMR状态以帮助诊断；而对于其他结直肠癌患者，完善MSI/MMR状态的检测可为后续治疗选择提供参考依据。
专家意见1：对于所有mCRC患者，均推荐在综合治疗前行常规分子标志物检测（RAS基因突变、BRAF基因突变、MSI状态/MMR蛋白表达），根据结果制定个体化治疗方案；推荐对于所有临床怀疑林奇综合征的患者，检测MSI状态/MMR蛋白表达进行遗传筛查。
二、其他分子标志物检测
除上述常用分子标志物外，目前，其他潜在的分子标志物在结直肠癌中的发生率低，临床意义及靶向治疗的反应性尚在评价中，如Her?2扩增/过表达、PIK3CA突变、NTRK融合和肿瘤突变负荷（TMB）。
1.Her?2
Her?2是EGFR基因家族成员，其作为结直肠癌的原癌基因之一，可通过激RAS?RAF?MEK和PI3K?AKT?mTOR通路，抑制肿瘤细胞凋亡，促进肿瘤新生血管形成。结直肠癌中Her?2扩增/过表达的总体发生率约为5% ，与KRAS、NRAS和BRAF突变存在相互排斥，且在原发肿瘤与转移瘤之间高度一致。推荐对于经标准治疗失败后的mCRC患者可进行Her?2扩增/过表达的检测。目前，结直肠癌Her?2的检测方法和判断标准均来自临床研究方案，尚未建立经过权威机构认证的、作为伴随诊断的检测流程和判读标准。 NCCN指南和CSCO指南目前均推荐Her?2扩增/过表达患者可接受抗Her?2靶向药物的治疗，两个指南的差别在于CSCO指南推荐在姑息三线及三线治疗以后使用，而NCCN指南则对姑息一线、不能耐受高强度治疗的患者也有抗Her?2治疗的推荐。
2.NTRK基因融合
NTRK基因融合在结直肠癌中比较罕见，发生率为0.35% 。 NTRK抑制剂仅对携带NTRK融合的患者有效，而对突变患者无效。 IHC是一种有效，快速的初筛方法， IHC阳性的肿瘤需使用FISH、PCR或NGS方法进一步
验证。由于NTRK基因融合发生率极低，目前仅推荐在标准治疗失败后、或者筛选临床研究的患者中进行检测。
3.PIK3CA突变
在中国人群中PIK3CA突变率仅为3.5% ，与RAS信号通路共同构成EGFR下游两条平行通路。与RAS和BRAF基因突变的排他性不同， PIK3CA突变可与RAS突变共同存在。根据部分已有的研究结果， PIK3CA突变可能是对阿司匹林治疗有效的预测标志物，但各研究之间尚缺乏较好的一致性。此外，由于PIK3CA突变与抗EGFR单抗疗效的相关性目前尚不能完全确定，因此，目前尚不推荐对结直肠癌患者常规行PIK3CA突变检测。
4.TMB
TMB是肿瘤组织DNA中基因组突变数的指数，它是测量肿瘤体细胞内编码蛋白的平均1Mb范围内的碱基突变数量，包括基因编码错误、碱基替换、基因插入或缺失等各种形式的突变。 FDA于2020年6月批准了免疫检查点抑制剂用于治疗高肿瘤突变负荷（TMB?H≥10个突变/兆碱基）的无法切除或转移性实体瘤的成年和儿童患者。目前在结直肠癌中尚不推荐常规行TMB检测。