我不讲大道理|胡大一：什么是价值医学？我不讲大道理

我不讲大道理，只对比两个案例，如何体现价值医学和医学的价值？
1 ， 70岁男性，医生，深度体检前能打整场篮球，生活愉快幸福。深度体检做了冠状动脉CT,右冠状动脉近端慢性完全闭塞，造影有丰富的侧支循环。心电图与超声心动图都无发生过心肌梗死的证据，左心室收缩功能很好（左心室射血分数67%）。虽本人是医生，但专业是影像学，隔行如隔山，经心内科建议，同意接受支架手术。手术做了3个多小时，未成功，心内科建议3个月后二次手术。此番折腾后，不仅篮球不敢打了，连路都不敢快走。
2 ， 52岁，男，企业家，体检发现左前降支狭窄80% ，回旋支狭窄70% 。专科医生建议住院做两个支架，说不支架，随时可能发生心肌梗死和猝死（夸大支架作用，把支架当成预防心肌梗死和猝死的“神器” ，完全违背常识与证据）。患者经多方咨询了解到问题的真相，决定拒绝支架手术，而认真服药，坚持运动，戒烟限酒，减少应酬，成了徒步沙漠和马拉松大满贯。
第一位患者：医院增加了不少收入，患者却术后与术前比判若两人，术后生活质量大幅下降，身心俱损，痛苦不堪。
第二位患者：未住院，未支架，医院没挣到钱，患者却改变了不健康生活方式，加上合理用药与认真做好心脏康复，节约了医保，生命变得更健康，更生机勃勃，生活更加愉悦。
医疗的价值不能用金钱、毛收入衡量，不能用多做多得激励过度医疗！
价值医学的内涵，一是要让患者获得病痛的解除，实现最好的疗效；二是就医过程应便捷，使患者感受温暖；三是用合理成本，获得更好或最佳效益。
为什么集采对过度医疗治标不治本？
药物与高值耗材集采范围逐渐扩展。其积极作用是逐步压缩或消除了代理商、药物和器材销售代表等中间环节，减小了国家医保的压力。
但对过度医疗只能治标不治本。
原因有二：
一、公立医院运营发展的机制未从根本上解决。
如果公立医院的基建、设备购置更新、医务人员的工资与激励不能从政府获取，仍靠大部分自负盈亏，靠从患者收费，仍然保持医疗逐利，多做多得，医院、科室、医生只能想办法堤内损失堤外补。
支架价格跳水了， ①多用药物球囊；②以创新为旗号，诱导患者自费用生物降解支架。而生物降解支架无论从安全性（血栓）、效果，尤其效价比，都不优于集采的药物洗脱支架；③在“精准支架”的旗号下，多用评估技术，如血管内超声、FFR和OCT 。
二、多年来业内形成的潜规则约定俗成，积重难返。
支架主要用于：①急性心肌梗死患者，挽救心肌，挽救生命。 ②对于稳定冠心病患者，缓解心绞痛症状，不改善预后，不化解风险。即与规范合理用药和康复比，支架不减少心肌梗死，不减少心血管死亡，不降低总死亡率。
但约定俗成的潜规则，仅仅或主要根据血管狭窄程度，而不认真问诊症状，不做综合评估，包括侧支循环的情况，对许多无症状，体检意外发现的狭窄病变或稳定性心绞痛的患者做了不必要或不急于做的支架。
如果我们的医保不是以项目付费，只要做了手术就付费，做的越多，挣得越多，科室和个人奖金越高，灰色收入越丰；也不是单病种付费，即按诊断疾病封顶付费，这可能一定程度控制医保支出，但不能保证医疗质量，医院也可把一次手术分两次或多次做来应对；而是以价值导向，以疗效的好坏和患者术后功能的恢复效果付费。第一个患者的费用医保应拒付；对第二个患者，不仅医保全额支付，而且对科室与主治医生有激励，医保省了费用，患者有了健康收获。