心衰药物治疗不应“一刀切”，ESC共识提出9种用药方案近年来

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近年来，基于循证的国内外心力衰竭管理指南进行了更新，但指南指导的药物治疗（GDMT）在临床中仍未得到充分应用。
很多患者并没有使用目标剂量的药物，导致心衰治疗不足，其中一个重要的原因是低血压、心率、肾功能下降以及高钾血症相关的耐受性问题导致药物没有按照指南推荐剂量使用。
【心衰药物治疗不应“一刀切”，ESC共识提出9种用药方案】慢性肾脏病是最主要的障碍，因为多达50%的心衰患者合并慢性肾脏病。
此外，估计肾小球滤过率（eGFR）在心衰病程中也会发生动态变化，导致缓解充血和神经激素调节药物的不恰当减量甚至停用。
在临床中，如何根据患者情况来确定最合适的心衰药物滴定方案呢？近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）发表了一份共识文件，对心率<60bpm或>70bpm、房颤、症状性低血压、eGFR<30或>30mL/min/1.73m2以及高钾血症等不同情况组合作了细致的讨论，提出了9种更加个性化的用药方案，可供我们临床参考。
指南指导的心衰药物治疗
射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物在过去几年中不断发展，新疗法得到了新证据的支持。目前指南推荐的治疗药物主要包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿剂。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、维立西呱、羧基麦芽糖铁以及OmecamtivmecARBil ，均已被证明能够降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，这些药物已被纳入2021ESC心衰管理指南等新版指南或共识。
指南指导的药物治疗对心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影响，应尽一切努力启动和提高基础治疗。然而，在临床中使用上述药物会面临一些复杂的情况，部分药物会对血压、肾功能和血钾水平产生影响，患者可能无法耐受所有药物。此外，心衰患者多为老年人，存在多种合并症需要接受药物治疗，因此不良反应和药物相互作用的可能性显著增加。
表1心力衰竭中常见的合并症以及对使用GDMT的影响

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慢性肾脏病患者的优化药物治疗
在心衰治疗过程中患者的eGFR可能会下降，但在两种情况下停用或减少利尿剂和神经激素调节药物是不恰当的：（1）伴随着持续利尿和急性心衰中心衰状态的改善出现的eGFR下降；（2）慢性心衰GDMT滴定期间eGFR下降。
实际上，合并CKD的患者可能从神经激素阻滞剂治疗中获益最大。如果在RAAS抑制剂滴定期间出现肾功能恶化，血肌酐升高>100% ，或血钾升高至>5.5mEq/L ，应考虑暂时停药。如果血肌酐较基线增加<50%且<3mg/dL ， eGFR>25mL/min/1.73m2 ，可减少RAAS抑制剂剂量。建议在不良反应缓解后重新用药。
需注意， eGFR随着年龄的增长而下降，在心衰和糖尿病患者中尤为明显。在年龄超过50岁的心衰患者中， eGFR每年下降2-3mL/min/1.73m2；在年龄超过50岁的糖尿病患者中， eGFR每年下降5mL/min/1.73m2 。
在开始RAAS抑制剂治疗时， eGFR水平预期会下降，但并不说明患者预后较差。事实上，尽管eGFR较低，但接受RAAS抑制剂治疗的心衰患者死亡率较低。
在开始使用SGLT2抑制剂的患者中也观察到eGFR下降，但这种下降与肾功能障碍恶化无关。相反，这类药物已被证明对心衰和/或糖尿病和/或CKD患者具有肾脏保护作用。