心衰药物治疗不应“一刀切”，ESC共识提出9种用药方案( 二 ) 近年来

个体化的心衰治疗方案
心衰患者存在较大的异质性，并不是所有的患者都能耐受各类心衰治疗药物，临床中制定治疗方案也不能“一刀切” 。结合临床特征、生物标志物和成像技术对心衰患者进行分层，有助于确定个体化的治疗方案。生物标志物可以用于评估毒性、确定剂量范围、患者分层和治疗监测。 “组学”、人工智能和机器学习方法将在未来发挥重要作用。
心衰治疗的核心药物包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂。所有心衰患者都应开始使用这些药物。存在充血的患者，应使用利尿剂以达到正常血容量状态。除SGLT2抑制剂之外的所有核心疗法都会影响血压、心率或血钾水平，并且需要调整剂量和逐渐加量。血压、心率、房颤、慢性肾脏病、高钾血症以及高血压是心衰患者考虑药物治疗时的重要特征。部分患者可能需要减量、停用或加用某些药物。

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图1血压（BP）、心率（HR）、房颤（AF）、慢性肾脏病（CKD）或高钾血症（HK），以及高血压是心力衰竭药物治疗时的重要特征
1．低血压、高心率的患者
在心衰中，低血压定义尚不明确，一般是指收缩压<90mmHg 。对于有冠状动脉疾病的患者，建议收缩压>120mmHg 。应检查所有非心衰药物，尽可能停用硝酸盐、钙通道阻滞剂和其他血管扩张剂。如果患者血容量正常，可尝试减少或停用利尿剂。只有当患者有症状性低血压时，才需要调整GDMT用药或其剂量。
β受体阻滞剂是HFrEF治疗核心的一部分，应逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量。对于有症状性低血压的患者，在考虑停用不必要的降压药物后，可能需要减少β受体阻滞剂剂量或停药。这种情况下，伊伐布雷定是降低心率的优选，因为它不影响血压水平。
MRA和SGLT2抑制剂对血压的影响非常小，很少需要停药。收缩压<100mmHg的患者不建议使用沙库巴曲缬沙坦。对于低血压、高心率的患者， Omecamtivmecarbil是一个治疗选择。
2．低血压、低心率的患者
仅当患者有症状性低血压时才需要调整GDMT用药或其剂量。 MRA和SGLT2抑制剂对血压的影响非常小，因此没有必要停用。如果患者的心率<50bpm或有症状性心动过缓，则可能需要减少β受体阻滞剂用量或停用。在这些使用有限GDMT的患者中， Omecamtivmecarbil是一种可行的治疗选择。
3．正常血压、低心率的患者
应仔细重新考虑并尽可能停用具有负变时作用的药物，例如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫?和维拉帕米）、地高辛或抗心律失常药物。
如果患者心率<50bpm或有症状性心动过缓，应减少伊伐布雷定的剂量或暂时停用。对于心动过缓或心率<50bpm的患者， β受体阻滞剂也需要滴定剂量（减量）。
4．正常血压、高心率的患者
患者应接受目标剂量的β受体阻滞剂治疗。如果窦性心律患者的心率持续较高（>70bpm），联用伊伐布雷定可以更好地控制心率，并降低副作用发生率。
对于HFrEF患者， ACEI/ARB或ARNI应滴定至目标剂量。对于住院患者，出院前应考虑开始使用维立西呱。
5．房颤、正常血压的患者
房颤合并心衰患者的最佳静息心率仍有明确，但可能在60–80bpm 。目前没有明确的证据表明β受体阻滞剂对房颤合并心衰患者有预后获益。尝试将β受体阻滞剂滴定至最大耐受剂量可能会产生不利影响，因为心室率<70bpm与更差的预后相关。
房颤患者需要抗凝治疗，除非潜在风险超过获益，或存在特定的药物禁忌证。