心衰药物治疗不应“一刀切”，ESC共识提出9种用药方案( 三 ) 近年来

6．房颤、低血压的患者
如前所述， β受体阻滞剂对死亡率等获益证据不强，因此必要时可以减量或停药。在这种情况下，地高辛作为替代药物来控制心率，因为它对血压没有影响。应保持心率>70bpm 。
MRA和SGLT2抑制剂对血压影响非常小，没有必要停药。房颤合并心衰的患者应进行抗凝治疗，优先选择非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC），除非有禁忌证。
7．慢性肾脏病患者
只有当肌酐增加>100%或达到>3.5mg/dL ，或eGFR<20mL/min/1.73m2时，才应停用ACEI/ARB/ARNI 。
eGFR在30mL/min/1.73m2以上的患者，可以安全地使用β受体阻滞剂；也可以使用MRA ，前提是血钾≤5.0mEq/L ，高钾血症风险低。应在开始使用MRA或增加剂量后第1周和第4周检测血钾，此后定期复查。 eGFR在30mL/min/1.73m2以上的患者，可以使用沙库巴曲缬沙坦。
达格列净和恩格列净已被证实可以安全有效地改善eGFR>20-25mL/min/1.73m2患者的心血管和肾脏终点；并且有证据表明eGFR<20mL/min/1.73m2的患者也可从达格列净治疗中获益。开始SGLT2抑制剂治疗后最初几天eGFR的轻微下降不必停药。
维立西呱和Omecamtivmecarbil可分别用于eGFR>15mL/min/1.73m2和>20mL/min/1.73m2的患者。
非甾体类抗炎药等可能会使肾功能恶化，应尽量避免使用。钾结合剂（Patiromer和环硅酸锆钠）已显示出降低心衰合并CKD患者血清钾的功效，但仍然没有证据表明它们对预后有积极影响。
8．出院前的患者
30%的心衰住院患者在出院时仍有残留充血表现，尤其是三尖瓣关闭不全、糖尿病及贫血的患者。如果这些患者未接受β受体阻滞剂治疗，或此时未服用β受体阻滞剂，则不应将其作为一线治疗，因为充血患者开始β受体阻滞剂治疗可能会导致临床恶化。
已经接受足量ACEI治疗的患者，若收缩压超过90或100mmHg ，应使用ACEI或ARNI；即使在充血或低血压患者中，启动MRA和SGLT2抑制剂也是安全的。
恩格列净在这些患者中具有良好的耐受性，并降低了60天时心衰恶化、心衰再住院或死亡的复合终点发生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即开始使用索格列净降低了心血管死亡、心衰住院和紧急就诊的复合终点发生率。
此外，经选择的患者在出院前可使用Omecamtivmecarbil和维立西呱，因为它们已被证明可以减少事件。这些药物有助于缓解充血，最终允许更安全地启动β受体阻滞剂。
9．尽管接受GDMT ，但仍有高血压的患者
对于高血压患者，重要的是确保没有服用任何可能会增加血压的药物，例如非甾体类抗炎药、皮质激素或支气管扩张剂。必须确保患者对药物的依从性，并且正在使用更高的推荐剂量。如果患者在最佳剂量的GDMT下仍存在高血压，则应联合使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪来控制。
文献索引：GiuseppeM.C.Rosano,BrendaMoura,MarcoMetra,etal.Patientprofilinginheartfailurefortailoringmedicaltherapy.AconsensusdocumentoftheHeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanJournalofHeartFailure,2021;23,(6):872-881.