医院等级评审对门诊信息化建设的要求

门诊是医院的窗口，其服务质量直接体现医院的管理水平，影响医院的社会形象和公众印象。要优化门诊的诊疗流程离不开信息化建设，信息化建设已成为医院加强科学管理和提高医疗质量的一种有效手段。国家卫生健康委员会规划与信息司研究制定了《全国医院信息化建设标准与规范试行》以下简称《建设标准》。笔者将门诊的要求做了一个梳理，供你参考。
1.标准体系

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2.门诊医疗信息管理功能定位
门诊医疗是医疗服务重要的组成部分，通过门诊医疗，患者一般性、多发性疾病得到诊治，重大疾病得到及时发现。门诊医疗业务运行离不开信息技术的支持，门诊医疗业务信息管理是现代医院信息化建设的重要内容，主要涉及门诊医疗、药事、治疗和医疗协同等业务。目的在于借助现代信息技术支撑门诊医疗活动、优化门诊医疗流程、提高门诊医疗效率、规范门诊医疗行为，为门诊医护人员更科学、高效、安全地开展医疗工作提供技术支持和保障，帮助医院提高门诊诊疗整体水平，为患者提供更到位的门诊医疗服务，提升患者就医满意度。在门诊医疗服务方面，三级医院主要面向疑难性、复杂性疾病；二级医院主要面向常见性、多发性疾病，门诊医疗信息化是促进这些改革的关键技术手段。
3.需求分析
门诊医疗业务从门诊医生接诊开始，包括疾病诊断、确定诊疗方案等内容，其中诊疗方案包括处方、检查、检验、治疗处置、手术等内容。门诊医疗以门诊医生下达的诊疗方案为驱动而展开，是一个门诊医生与医技、药房、治疗等科室之间的协同作业过程，信息化是这些诊疗业务和协同工作得以顺利、安全运行的技术支撑和保障。门诊医疗业务对信息化的基本需求主要包括病历记录、检验检查申请和结果调阅、诊断下达、处方开具等信息管理。
限于篇幅的关系，笔者重点介绍门诊病历的信息化。
4.需求设计
按照《病历书写基本规范》要求，支持病历书写及时、完整、规范。书写内容包括初诊电子病历、复诊电子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明等。
具体功能：
技术要求：
①病历书写编辑器。支持结构化录入及处理、图形图像标注、多媒体调用、医学专用符号及表达式等功能。
②患者临床信息调用。直接引用患者基本信息、检验、检查等数据。
③临床医学知识库。包括诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等，支持历史数据自学习。
④医学矢量图。方便医学图像的查看、处理。
⑤痕迹保留。支持病历内容历次修改痕迹保留。
⑥病历信息智能查询检索。支持病历信息的多角度、多维度分析处理。
⑦病历信息共享。按照政府发布或指定的信息标准实现病历信息共享。
业务流程：

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5.具体要求：
指标
具体内容和要求
门诊电子
1具备病历书写、疾病诊断(1CD-10)录入、处方和处置录入、信息引用(包含患者基本信息、检查体格病历信息、处方处置信息、知识库等)、智能提醒、模板管理、病历质控、患者诊后去向管理等8项功能。
2支持诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等4个知识库。
3门诊电子病历文档具备主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断记录、治疗计划、医嘱8项内容。