上海市儿童医院引言围手术期液体管理——包括给药的类型、剂量和时机——直接影响大手术后...|?围手术期液体管理上海市儿童医院

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引言围手术期液体管理——包括给药的类型、剂量和时机——直接影响大手术后患者的预后。液体给药的目的是优化血管内液体状态，以保持足够的组织灌注。围绕围手术期使用晶体液还是胶体液仍有争议。不幸的是，在这场辩论中，液体量的重要性经常被忽视，液体量显著影响每种选择方案的获益风险比。对于大多数麻醉医生来说，围手术期液体治疗是日常临床实践的一个方面,需确定给每个患者注射多少液体。大量观察性研究报告了围术期液体量过度和不足与术后并发症风险增加之间的密切关系。由于很难预测或预测患者在手术期间需要的液体量，一些国家和国际协会建议在接受高风险手术的患者中使用基于先进血流动力学监测的目标导向液体疗法(GDFT) 。他们认为GDFT有助于使用推荐和验证的方案来标准化液体给药，从而改善患者结局并降低成本。尽管有大量液体治疗的文献，但为达到和维持正常血容量应给予的液体量仍然是激烈争论的主题。静脉液体类型的选择也是一个激烈争论的话题，最近在不同患者群体中发表的几项大型、前瞻性、随机研究证明了静脉输液对患者预后的影响，尤其是危重患者。尽管他们的结果引起了激烈的争议，但这些研究清楚地表明，在给定患者的临床过程中，静脉输注的需求可能会有很大差异。文章同时指出，在危重病人中观察到的结果不能外推至外科病人。这篇综述主要通过四个常见问题来讨论围手术期液体治疗，为围术期液体治疗提供参考。

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问题1:我们应该以目标导向的方式给药吗？是的。有相当有力的证据支持GDFT对接受大手术的高危患者的益处。事实上，在过去的15年里，几项关于GDFT对接受中高风险手术的患者的影响的Meta分析发现，与常规治疗相比， GDFT改善了结果。然而，这些分析中包含的研究高度异质性，使用不同的方案、不同的生理终点和不同的技术来测量每搏输出量和心输出量。对于接受大手术的患者来说， GDFT需要监测每搏输出量或心输出量以评估液体反应性，并且需要设计一种算法，由麻醉小组的所有成员应用。事实上，一些研究没有证明GDFT对患者结局产生有益影响。然而，这些研究主要是在动力不足和/或相对健康的患者中进行的，这些患者的液体转移和失血很少。此外，在评估结果时，必须仔细检查是否符合研究方案。 Pearse等人很好地证明了当GDFT方案被一致地应用时，治疗效果得到了加强，显然，一些与GDFT有关的问题仍未得到解答。理想的终点是什么？使用GDFT时最好用什么监测器？理想的维持晶体输注速率应该是多少？什么是理想的流体“类型”(单独的晶体或晶体和胶体的组合)？多数机构和麻醉科已经为严重围手术期出血的管理制定了书面方案和标准化路径，尽管“1A级”证据大多缺乏。这些方案的应用已经证明减少了治疗的可变性，提高了治疗质量。作者认为，同样的方法应该应用于血液动力学和液体管理。根据国际准则，应鼓励各机构制定书面的GDFT议定书。这些GDFT策略可以仅依赖于脉压变化，能够在没有心输出量监测器的情况下以及在没有更先进监测的临床环境中使用。因此，实施GDFT不应该伴随着成本的大幅增加。问题2:有可能改善现在的GDFT吗？是的。尽管在过去十年中微创监测设备得到了发展， GDFT协议得到了简化，但即使在理想的研究条件下，临床医生对这些协议应用的依从性仍然很差，在62%到87%之间。据报告，在不同医学专业的日常实践中，对方案的遵守率低于50% ，但要观察临床结果的改善，至少需要80%的遵守率。 GDFT算法的有效管理和应用通常需要临床医生的频繁和重复干预的仔细监测。这对于在压力环境中工作的麻醉医生来说尤其困难，他们会受到许多刺激和干扰，所有这些都会降低他们的注意力和集中力。在最近的一项前瞻性可行性研究中发现，研究将专门致力于应用书面GDFT方案的第二名麻醉师与负责患者的主要麻醉师配对。使用这种“主动临床决策支持系统” ，作者观察到约85%的方案依从性。但这种方法在人力资源方面非常昂贵，因此限制了它的实施。在过去的十年中，作者所在团队开发了一个闭环给药系统，该系统基于对由微创血流动力学监测设备提供并由计算机控制的多项高级血流动力学指标的同时分析(图1) 。有了这个系统，多种液体的给药完全自动化，只需要最少的人工干预。研究证明，与手动应用的方案相比，使用微创和无创技术，这种“计算机系统”的实施导致在预负荷依赖状态下花费的术中时间更少，与常规治疗相比，在患者床边实施这些系统也与更好的患者结果相关[45] 。该技术的软件现已作为“实时临床决策支持系统”广泛用于临床。值得注意的是， GDFT给药的闭环系统初步开发之后，将注意力转移到允许精密输注升压药的自动化系统上，以便能够为围手术期目标导向的血液动力学治疗设计一个全自动化系统，允许液体和升压药的共同滴定。

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