上海市儿童医院引言围手术期液体管理——包括给药的类型、剂量和时机——直接影响大手术后...|?围手术期液体管理( 二 ) 上海市儿童医院

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题3:在GDFT协议中有没有胶体溶液的位置？是的。从生理学的角度来看，胶体溶液显然在GDFT协议中有作用。与晶体液相比胶体溶液在血管内的存留时间更长，维持胶体渗透压，因此理论上使用胶体与达到和维持血液动力学目标所需的液体量较少。晶体溶液的单独使用，由于其较低的容量效应和较短的血管内持久性，需较大的液体量，导致围手术期液体超负荷及其潜在的并发症。事实上，与胶体溶液相比，可能需要更大的晶体液体积来恢复血管内容量。在一项实验研究中发现与晶体溶液(林格氏乳酸盐)相比，在测量静脉血氧饱和度的指导下，给予HESboluses减少了输注液体的总容量，更重要的是，改善了腹部手术术后微循环血流量和肠内氧分压。液体量过多(主要是晶体)已被证明会增加肠组织水肿的风险，不仅导致肠活动恢复延迟和吻合口瘘，还会导致肺水肿和术后呼吸道并发症的风险，所有这些都会增加住院时间。使用大量等渗盐水(0.9%氯化钠)还会造成酸中毒的风险增加，这可能导致胃肠和肾功能障碍。有文献表明，晶体溶液与胶体溶液相比实现同样的容量目标，需要更大的液体量。值得注意的是：这些研究都没有严格比较纯胶体和纯晶体策略，因为胶体组也总是接受一些晶体输注。在围手术期GDFT的背景下，很少有临床数据评估静脉输液类型对结局的影响。不足为奇的是，目前没有关于在围手术期用于优化患者血管内血容量的液体类型(晶体或胶体)的建议。文献中发表的85%的GDFT研究使用胶体溶液来优化患者的心排量和心输出量。这些研究中的大多数显示了GDFT组相对于对照组的优势，这将鼓励学术界继续研究胶体使用的潜在优势。问题4:羟乙基淀粉溶液有位置吗？是的。白蛋白是最常用的胶体溶液，被认为是首选的胶体溶液。其使用的主要限制是成本和可用性，这导致了合成胶体溶液作为替代品的发展。在合成胶体中，淀粉是迄今为止研究最多的溶液。羟乙基淀粉溶液是植物基(玉米或马铃薯)胶体溶液，来源于淀粉酶水解。最新(第三代)的羟乙基淀粉溶液具有较低的分子量，可维持胶体渗透压，同时减少不良事件(即凝血改变、肾衰竭和瘙痒) 。每日最大推荐剂量为30毫升/千克。关于使用HES解决方案的益处和风险，存在相当大的争议。这一争议源于对危重患者，尤其是脓毒症患者的大型多中心研究，这些研究报告了羟乙基淀粉溶液对死亡率和/或肾功能的不良影响] 。这些研究促使欧洲药品管理局限制其在围手术期的使用。几项Meta分析显示，给予羟乙基淀粉与手术患者更差的结果之间没有关联，因此无需担心使用胶体进行短期术中液体扩张会有问题。此外，大多数研究表明，在高风险外科患者中， GDFT比标准治疗更有益处，这些研究使用了羟乙基淀粉解决方案来优化心排量或心输出量。一项小规模的单中心、单盲随机试验将5%白蛋白溶液与6%羟乙基淀粉130/0.4溶液进行了比较，两组在主要结果方面没有显著差异，比如在术后第90天评估肾功能和肾损伤无明显差异。但值得注意的是，通过问卷调查评估的瘙痒发生率在白蛋白组中显著增高。四项随机、双盲研究评估了羟乙基淀粉130/0.4溶液与晶体溶液对患者预后的影响，同时使用GDFT方案对给药容量和时间进行了标准化。 Yates等人报道，在202例接受结直肠手术的患者中，就术后并发症而言，羟乙基淀粉溶液比乳酸林格氏溶液没有益处。然而，在这项单中心研究中，晶体组38%的患者接受了胶体溶液(明胶) ，而羟乙基淀粉组为12% 。因此，结果很难解释，因为这项研究实际上比较了两组接受不同比例的晶体和胶体溶液的组合。部分研究表明基于羟乙基淀粉的GDFT与平衡晶体GDFT相比，术后并发症的发生率更低。在一项中高风险腹部手术的多中心研究(N=1057)中， Kabon等报道，与乳酸林格氏液相比，多普勒引导术中HES给药并未减少严重的术后心脏、肺、感染、胃肠道、肾脏和凝血等并发症的综合结果。在另一项对775名腹部大手术后肾脏损伤风险增加的患者进行的多中心研究中， Futier等人报告称，与等渗盐水相比，根据每搏量引导的血液动力学治疗算法使用的HES溶液并未减少死亡或主要术后并发症的综合结果。然而， HES组中更多的患者在术后即刻出现轻度急性肾损伤。相反，在作者所研究的人群中发现，与平衡晶体溶液相比，作者并没有观察到羟乙基淀粉溶液对长期(1年)肾功能有任何有害影响。这四项研究从生理血角度证实了:为了达到预定的血液动力学目标，与晶体溶液相比，需要更小容量的胶体溶液，值得注意的是，几项研究报告了积极的围手术期液体平衡和更差的结果之间的联系。然而，在上述四项研究中，作者的研究报告了使用羟乙基淀粉溶液后术后并发症的发生率降低，与术中液体平衡降低相关。作者的研究与其他三项研究的主要区别在于用于指导液体给药的方案。虽然其他三项研究采用了一种实用的方法，即由负责患者的临床医生手动给与液体，作者使用了一种闭环输送系统，由计算机控制的输液泵自动给药系统。该系统允许液体管理的严格标准化，增加了对协仪的依从性，并提高了实施的准确性。作者的研究与Futier等人的研究进行比较时，不同的策略在Futier等人的研究中导致了更“自由”的液体给药，在作者的研究中导致了更“限制性”的方法。作者认为液体的容量而不是流体类型可能是导致四项研究结果不同的原因。然而重要的是， Joosten等人的研究包括的患者人数比其他三个研究少；因此，研究结果需要进一步证实。在最后的争论中，应该考虑价格，因为羟乙基淀粉溶液比晶体溶液贵得多，但在大多数欧洲国家比白蛋白溶液便宜得多。结论在围手术期，不仅液体的类型，而且给药的量都会影响患者在大手术后的结局。液体量应由预先定义的生理目标指导，使用个体化的血液动力学算法。临床医生对这些方案的依从性可以通过使用自动化闭环系统来提高，该系统能够使一些简单但限制性的治疗自动化。至关重要的是，静脉输液应与任何其他药物一样谨慎，严格遵守适应症、禁忌症和潜在不良反应的预防措施。最后，围手术期胶体溶液，特别是羟乙基淀粉溶液，可以在优化患者的血液动力学状态，同时限制给药的液体总量方面发挥作用。

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