乙肝免疫耐受期，需不需要抗病毒治疗？

前两天有人在留言咨询，男孩16岁，乙肝大三阳，肝功， b超等检查结果都正常，病毒DNA是10的8次方。
咨询的是男孩的妈妈，很焦虑孩子的病情，担心这么高的病毒对身体会有影响，想确定目前是否需要抗病毒治疗。
在安抚了这位母亲以后，我建议小孩年纪不满18岁，病毒DNA虽高，肝功能以及B超均正常，目前处于免疫耐受期，按照最新版的乙肝防治指南，暂时可以不用抗病毒药，注意定期复查。
小孩母亲又问我，什么是免疫耐受期，为什么病毒那么高却不去治疗呢？

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1、慢性乙肝携带状态是什么？
根据2019年乙肝防治指南，慢性乙肝携带状态的概念是这样的：慢性HBV携带状态又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻， HBVDNA定量水平（通常>2×107IU/mL）较高，血清HBsAg（通常>1×104IU/mL）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。可见这种携带状态就是我们所说的免疫耐受期患者。这个时候的病毒含量比较高，肝功能正常，大多需要动态观察，暂时不需要抗病毒。但是这个时期的传染性是比较大的，毕竟病毒数量比较高。

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2、非活动性HBsAg携带状态又是什么？
2019年的乙肝防治指南还有一个概念叫非活动性HBsAg携带状态。这种情况又称HBeAg阴性慢性HBV感染。本期患者处于免疫控制期，表现为血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性， HBVDNA（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月），影像学检查无肝硬化征象，肝组织检查显示组织活动指数（Histologicalactivityindex ， HAI）评分

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3、免疫耐受期的患者要不要抗病毒治疗？
这是一个备受争议的话题。
美国、欧洲和亚太指南不推荐对这类人群治疗，理由是：
（1）免疫耐受期是良性疾病期，不发生肝硬化和肝癌或发生率很低；
（2）免疫耐受期患者的肝组织学无或轻微炎症和/或纤维化；
（3）治疗效果差，很少发生HBeAg血清学转换或HBsAg消失；可自发免疫控制达到HBeAg血清学转换；
（4）免疫耐受期患者多为青年人，对长期抗病毒治疗依从性差，易发生耐药。

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最近一些新的研究，在逐步的否定以前的观点。最近一项韩国的研究表明，对于免疫耐受期的患者，未经治疗的患者与经过治疗的患者相比，发生肝细胞癌、死亡、移植的风险显著增加。
对于轻度活动（ALT1-2倍）的患者，如果未经治疗，肝癌、死亡、移植的风险进一步增加。
值得注意的是，研究中所说的肝功能正常，指的是男性ALT低于30个单位，女性ALT低于19个单位。我们国家一直采用的是国内的标准，意味着我们通常所说的肝功能正常，在这项研究中已经是肝功能轻度异常。

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支持对免疫耐受期患者抗病毒治疗的观点。
（1）现有乙型肝炎口服抗病毒药物恩替卡韦（ETV）、TDF、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）长期治疗安全性好、耐药发生率低；
（2）长期治疗依从性差，不能作为不治疗的理由，因慢乙肝患者和其他慢性疾病患者也需长期治疗，治疗的依从性可通过健康教育等措施提高；