诊断|主要诊断避坑系列：“肺部感染”的正确诊断选择及编码病原|编码|疾病|粒细胞|情况

肺部感染是一类常见的呼吸系统疾病，是肺部感染性疾患概括性的笼统诊断，也是临床常见的诊断名称。在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本(ICD一10)国标库中肺部感染对应的编码为J98．414 ，其被分类于ICD一10 J98．4肺的其他疾患亚目下。
在临床医学诊断上，肺部感染不一定是肺炎，但包括大部分的肺炎情况。肺炎主要包括肺部实质性炎症，包括呼吸道的终末气道、肺泡腔和肺间质。肺部感染包括病原性感染，包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体和立克次体，都属于肺部感染。但除了这些类型的肺部感染外，肺炎还包括其他非感染性因素，如放射性肺炎、吸入过敏原引起的过敏性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等，这是两者的区别。
肺炎的编码
诊断编码顺序：
→病原体、病因、特殊情况
→部位
→其它
已知病原体：
已确知病原体：病原名称+肺炎例如：肺炎链球菌性肺炎
已知病原体分类：病原分类+肺炎例如：细菌性肺炎
已知病原的多重感染：顺序书写，消耗资源多的优先例如：细菌性肺炎，真菌性肺炎
不确定病原的多重感染：多重感染的肺炎
已知病因、特殊情况：
嗜酸细胞性肺炎、脂质性肺炎、呼吸机相关性肺炎
部位：
按具体肺叶划分：左上叶肺炎
多叶或单、双侧：大叶性肺炎
其它：
重症肺炎：
无法确定“病原、病因、特殊情况”
需要有创机械通气
并发脓毒性休克
意识障碍/定向障碍
呼吸衰竭
并发急性肾功能衰竭需要透析治疗
尽量避免使用：社区获得性肺炎、肺部感染
案例分析
某院以ICD一10国家标准疾病分类字典库中的肺部感染编码J98．414作为病案首页主次要诊断的检索条件，抽查200例相关病例，并结合病历进行修正后发现，有171份需重新修正首页诊断和编码，错误率达85．5％；其中168份病案被重新分类于感染性肺炎的类目下，占修正病案的98．3％，见表一：

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所以编码员在实际工作中，在遇到“肺部感染”诊断时不能直接分类进入J98．414 ，应当结合病因、影像报告、病理检查报告再进行准确分类。
实例1 ，老年男性，因全身烧伤于当地医院手术治疗后转至该院，人院时患者有发热、咳嗽、咳痰症状，入院查体：发热、双肺可闻及哕音，辅助检查：血常规：白细胞、中性粒细胞升高；胸片：双下肺炎，双侧胸腔少量积液；纤维支气管镜冲洗液培养：肺炎克雷伯杆菌。根据药敏结果予敏感抗生素治疗后患者无再发热，咳嗽、咳痰症状好转。
病案首页诊断：肺部感染J98．414、烧伤等；
病例讨论后医师修正诊断为肺炎克雷伯杆菌性肺炎；编码员根据诊断修正编码为：J15．001克雷白氏杆菌性肺炎。
实例2 ，老年女性，因“反复呕吐1月”入院，既往有冠心病病史，人院后出现发热、气促、咳嗽、咳痰，血常规：白细胞、中性粒细胞升高；患者胸片：双肺渗出；予二代头孢抗感染、强心、利尿等治疗后，无再发热，咳嗽、咳痰、气促症状稍好转，其后复查痰培养结果提示：多重耐药鲍曼不动杆菌生长。
病案首页诊断：肺部感染J98．414、急性左心衰等；
病例讨论后医师维持原诊断，编码员维持原编码J98．414肺部感染。
在DRG付费下，对诊断编码的特异性要求很高，需要一位患者的住院过程中的疾病诊疗情况，通过一组编码准确表达出来。这就要求临床医生在下诊断时需要结合病理检查、病因、特殊情况以及相关部位，以及主要诊断选择原则，综合给出正确的诊断，以方便病案编码人员在病案编码时准确编码，提高编码特异性。