限制|诊疗范围限制与DRG医保支付制度改革医保|制度|病人|诊疗|风险规避

来源：健康界作者：秦永方
一、诊疗范围限制影响基层服务能力 1.诊疗范围限制，风险规避
鉴于医患关系紧张，医疗秩序失范，医疗风险大增，由于基层医院诊疗范围受到严格的限制，导致很多可以在基层解决的疾病，向上转诊，导致病人就医不方便比较麻烦，造成医疗服务能力下降。在没有工资保障的前提下，为了生存还可以冒一些超范围执业风险，有了基本工资保障，风险承担医院下降。
2.基本药品限制，病人流失
由于基本药品制度建立，从基层开始，没有同步在全部医院推行，导致基层医院缺药现象比较严重，面对耐药形成的群体，面对患者的用药习惯，喜欢进口、新特药的心里，无药可用，导致看病宁可排队到大医院，也不愿增加麻烦到基层，导致病人流失现象比较严重。造成基层门庭冷落，大医院虹吸效应越来越强。
3.医保基金控制，导致推诿病人
医保及新农合支付预算及次均费用水平控制，导致基层医疗机构因为费用，向上级医院推诿病人，长此以往病人流向上级医院，引发大医院虹吸效应。
4.专业人才缺乏，留人困难重重
新医改对基层医疗机构，侧重物质投入，对人才建设投入不够，缺医少药诊疗范围限制，病源量不足，不能充分发挥医务人员的专业才能，留人困难重重。
5.过分侧重公卫，忽视诊疗服务
加强公共卫生责无旁贷，过分侧重公共卫生，一些地方甚至错误导向，工资已经保障，可以不看病或少看病，为了完成各种公共卫生集中力量，例如健康档案补资料把每个公民搞成被健康，资源错配极大的浪费了财力和精力，医疗服务能力的不足和下降，公共卫生与诊疗服务不能很好的结合，反而增加了公共卫生的实施的沟通成本，造成两张皮。
二、医保支付政策“魔咒” 1.现行医保支付制度的不足
随着我国全民医保制度的建立，医保基金承担了更大的责任，需要保证民众基本医疗，社保部门想让参保人少花钱看好病，患者认为我交钱花医保的钱理所应当，而医院则认为看好病该花的钱就得花，因为医疗技术收费价格太低，可做可不做的检查都要做，既可防范医疗纠纷风险，还可以降低药占比，可用可不用的药尽可能用，因为医务人员的社会补偿机制（回扣）发挥作用。
但是，随着我国老龄化的进程加快，疾病谱改变，医保支出压力持续增大，靠大幅度提高医保筹资水平不很现实，医保基金串底风险大增，收支平衡受到挑战。
医保支付制度相继出现了多种并存的方式，包括总额付费、人头付费、病种付费、单元付费、项目付费等，按项目付费的优点是容易操作，最大的缺点是在目前的情况下容易产生过度医疗，导致医院收入增加，但病人和医保基金支付压力加大。预付制能有效控制费用，但根本的问题是治疗不足、道德风险，出现医院推诿病人现象。
目前的医保支付制度的主要不足有以下几方面：
一是由于医院分级不同，放开患者自由选择医院，结果导致医保患者选择更高级别的医院就诊，加大了医保基金支付压力，也推动了看病难和看病贵。
二是医保支付制度不利于强基层，鉴于不同级别医院医保报销比例差异不大，没有建立有效的分级转诊制度作为医保支付先决条件，由于医保基金对大医院无法实行有效的调控和监控，大医院的虹吸效益占用了大量的医保基金，结果是通过压缩控制基层医院医保基金支付，不利于分级诊疗制度强基层。