技术|互联网时代的智慧医保建设展望医保|建设|服务|互联网|智能

来源：中国医疗保险作者：倪沪平
一个基点是指医保部门始终是医疗服务市场上作为患者代理人的第三方支付者。
两个目标是指医保部门要充分利用互联网，促进医疗市场供给侧和需求侧目标趋同，实现医保基金控费和提高医疗服务质量两个监管目标。
三条红线第一条红线是要确保医疗安全，也就是在推进“互联网+医保”中，医保支付涉及的所有医疗行为，都要符合国家卫生法律法规，否则不在允许范围之内。第二条红线要确保数据安全，任何参与“互联网+医保”的技术第三方，都要保证参保人员个人信息私密。第三条红线要确保基金安全，在推进“互联网+医保”中，医保基金流不发生改变，按社会保险基金财务管理办法，从医保经办机构指定账户流向定点医药机构的账户，不能改变医保经办机构作为医保基金直接支付方的财务身份。
展望互联网时代智慧医保建设之路，首先是要充分考察医保相对方“互联网＋医疗”的推进过程。以O2O为代表的“互联网＋服务”以及基于大数据的“精准服务”深刻地改变了传统的服务模式。定制服务、预约服务、个性化服务彻底改变了传统生活方式。医疗和健康服务领域，大数据、云计算带来的技术革命使得医疗服务更加便利，以预约为切入点，向患者提供预约咨询问诊、陪诊、病床和手术安排、院后随诊、术后康复、远程医疗和智能监测等服务。
从当前医疗市场供给侧看， “互联网＋医疗”大体沿着“三步走”路径演化：
第一步以改善就医体验感为核心的医疗服务资源优化
主要包括序列预约调度、门诊预约优化、服务资源配置、医疗线上线下服务运行效率提升等内容。 “互联网＋医疗”正打破医院的围墙，重新构建传统医疗生态圈，依托互联网平台和各类算法植入，改变就医方式、就医体验、购药方式以及医患关系等环节。例如，依托手机APP预约专家，通过最优化算法，重新配置预约专家碎片化时间，帮助患者寻找最优化就医路径，提高有限医疗资源配置效率。
第二步以提高医疗质量水平为核心的医疗诊治模式优化
针对诊前、诊中及诊后开展更多业务，如陪诊、预约手术、病床以及提供慢性病整体解决方案（电子病历＋健康管理）等，充分利用医生集团资源，辅助穿戴医疗传感终端等信息采集技术，通过疾病初诊智能判断和在线配对，进一步利用好各学科高端医生资源，形成医生人脑和人工智能相结合的医疗诊断和服务新模式。
第三步以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗发展
大体分两个阶段：第一阶段仍旧以经验医学为前提，通过基于大数据的学习算法，为每种疾病建立最优化的诊断治疗模型，这相当于临床路径从现在以单一疾病全人群共用的一般先验式路径向以基于个人诊断要素的后验式个性化治疗方案转变；
第二阶段，也是人工智能的高级阶段，将以精准医学为前提条件。对于既有人类医学知识库的疾病诊断治疗能力，人工智能将优化任何一个医生人脑，传统意义上的医学诊断将从技术密集型劳动归类为劳动密集型劳动，医生人脑将从繁杂的日常医学诊断工作中解放出来，主要用于精准医学下人工智能算法改进和基础病理理论支撑的研究。
其中，第一步是当前我们正在经历的，第二步是我们可以预期的，第三步是基于医学技术演化主轴能够展望的。人类在医疗人工智能领域能否迈入第三步，除了人工智能算法技术成熟使用以外，更重要的是依赖于医学基础理论突破技术奇点的到来，促使人类医学技术从分子层面的经验医学阶段跃升为基因和原子层面的精准医学阶段，实现医学技术质的飞跃。