金豆|无锡CHS-DRG改革工作三大亮点疾病诊断|结算|工作|改革|无锡

【金豆|无锡CHS-DRG改革工作三大亮点】2019年无锡市成为30个国家DRG付费国家试点城市之一，同年年底，武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）作为DRG国家试点工作的支持单位，有幸参与到无锡DRG改革工作中。 2021年无锡开始在24家试点医院、30家观察点医疗机构，全面实行总额控制下DRG为主的多元复合医保支付。依托试点先行、观察点跟进的创新模式， DRG试点成效明显。随着DRG付费改革的推进，在确保基金合理收治的同时，充分发挥了医保基金战略性购买作用，也有助于引导医院转变运营模式，将之前的“做大做强”扩张式发展转变为“做精做细”内敛式发展。
为此，我们特意总结了三个亮点供大家参考、学习：
组建专业的团队和领导小组根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》精神，无锡市成立了以市长为组长，分管副市长为副组长，市政府秘书长、各相关部门、各县（区）主要负责人为成员的领导小组。
同时，组建四个DRG技术指导小组，由医保、卫健、人社相关人员、病案核查专家团队成员以及试点医疗机构专家组成。
创新机制，实现平稳改革在启动DRG之初，无锡市医疗医疗保障部门深入各地调研，汲取北京、沈阳等地先进做法，为探索适合无锡市的改革路径提供了思路借鉴。 2018年4月，无锡市启动了“DRGs-PPS”项目试点工作，选取无锡市二级及以上公立医院为试点医院。
为实现平稳改革和防范DRG支付后的政策风险，无锡市在国家制度框架下，因地制宜地主要采取了6大创新机制，一是划分区域总额，促进良性竞争；二是采用浮动费率，确保基金平衡；三是实施全病组付费，推动分级诊疗；四是设定基础病组，推动分级诊疗；五是创新极值排序模式，降低道德风险；六是设置年终清算机制，引导行为规范。
信息化技术助力DRG改革无锡市医疗保障部门积极探索信息化技术助力医保支付方式改革。通过公开招标流程，选定了金豆公司作为合作机构，利用金豆公司在大数据分析、人工智能等方面的优势，实现优势互补、合作创新，协助开展DRG付费国家试点工作。
历经近2年的时间，金豆公司搭建的无锡DRG付费管理信息平台实现结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理。该平台有3大亮点：第一，根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，搭建提升结算清单（病案首页）数据质量的清单信息管理系统，实现数据实时上传校验质控，有力提升了数据上报的完整性、规范性；第二，在各个业务系统数据互联互通的基础上，上线了方便医保局多维度量化比较、多角度考核评价全市医院的DRG绩效评价系统；第三，遵循国家和无锡当地政策，构建出以保障质量、控制成本、规范诊疗行为为核心的本地化的DRG智能审核系统。
结语 DRG改革是一项长期工作，金豆公司将充分利用自身技术优势协助无锡市医保局做实、做细DRG试点工作！特别是对于在 DRG结算方面，金豆公司将继续加强数据智能质控，提升数据的准确性和规范度，协助无锡市医保局扩大结算清单上传范围到有住院服务的医疗机构，为无锡下一步DRG结算扩面做好准备。