吃了抗凝药后出血？专家教你如何停止、逆转和重启抗凝！| ESC 2021( 二 ) *仅供医学专业人士阅读参考临

有近期脑出血病史的患者被排除在房颤卒中预防的随机试验之外。根据现有的观察数据表明，更多的房颤患者将从OAC的（重新）启动中受益。
当OAC患者发生急性自发性脑出血（包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑内出血），脑卒中专科医生、神经外科医生需要仔细评估风险和益处后考虑是否重启OAC ，脑部CT、MRI对判断有所帮助。需要注意的是，若存在如图3所示的特殊危险因素，复发性脑出血的风险可能会增加。

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图3复发性脑出血的风险增加的因素NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC=口服抗凝剂；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；RCT=随机对照试验；TIA=短暂性脑缺血发作
OAC逆转剂的止血效果好，但风险高
抗凝血剂逆转剂是指一类可以逆转OAC抗凝血作用的一类物质，可以作为OAC的解毒剂。
Antonio等研究人员拟调查使用逆转剂逆转严重OAC相关出血的临床效果，主要包括4F-PCC、艾达赛珠单抗或andexanet（改良重组人类Xa因子）等逆转剂，通过系统搜索逆转药物治疗与OAC相关的严重出血的研究，使用随机效应模型对死亡率、血栓栓塞事件和止血功效进行了Meta分析。
研究人员评估了4735名严重OAC相关出血患者的60项研究，这些患者接受了4F-PCC（n=2688）、艾达赛珠单抗（n=1111）或andexanet（n=936）治疗。
死亡率为17.7%（95%CI：15.1%-20.4%），颅内出血患者（20.2%）高于颅外出血患者（15.4%）。血栓栓塞率为4.6%（95%CI：3.3%-6.0%）， andexanet尤其高（10.7%；95%CI：6.5%~15.7%）。有效止血率为78.5%（95%CI：75.1%-81.8%），无论考虑何种逆转剂，均相似。再出血率为13.2%（95%CI：5.5%-23.1%）， 78%的再出血发生在恢复抗凝治疗后。死亡风险与未能实现有效止血显着相关（相对风险：3.63；95%CI：2.56-5.16）。

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图4OAC逆转剂的有效性和安全性研究结果
由此可见，尽管逆转剂的有效止血率高达80% ，但严重OAC相关出血后的死亡率仍然很高。此外，逆转剂导致血栓栓塞的现象很常见，最常见于adexanet 。
总结
OAC患者发生出血，需要根据出血部位、出血严重程度和随后的缺血和/或出血恶化风险调整用药策略。对于机械心脏瓣膜患者（特别是在二尖瓣位置），由于血栓形成风险高，不鼓励长期停用OAC（VKA）。在出血事件期间使用逆转剂可有效实现止血，但无法降低死亡风险，且血栓发生风险大大增高。
参考文献：
[1]2020ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillation,EHJ2020
[2]ESCConsensusPaper:Halvorsenetal.EHJ2016
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小码达
责任编辑：袁雪晴
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