新药时代下，老年AML患者是否仍有必要接受强化化疗？急性髓系白血病（AML）是一种

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急性髓系白血病（AML）是一种多发于老年人的疾病， AML患者诊断时的中位年龄达到68岁。年龄较大（≥60岁）、身体情况较差（unfit）的AML患者的治疗具有一定挑战性，这部分患者由于存在相关合并症，对常规化疗的耐受性较差。强化化疗方案是目前唯一能够在老年AML患者中获得较好疾病缓解率的治疗方案，但是强化化疗方案也为老年AML患者带来了较大的毒性和较高的治疗相关死亡（TRM）率，因此大部分老年AML患者并不适合接受强化化疗。
目前，不适合强化化疗的老年AML患者的治疗选择仍相对有限，主要为低剂量阿糖胞苷（LDAC）或阿扎胞苷、地西他滨等去甲基化药物（HMA）治疗，或支持治疗。 2000年至2009年开展的一项研究显示，＞66岁的AML患者中有60%无法接受抗白血病治疗。由于缺乏有效低毒的治疗方案，许多AML领域的专家支持使用强化化疗方案治疗年龄为60-74岁、基础情况较好、无合并症的老年AML患者。但是随着近年来以维奈克拉为基础的低强度治疗方案的诞生，老年AML患者是否仍有必要使用强化化疗方案进行治疗值得商榷。
强化化疗治疗老年AML：最佳疗法还是聊胜于无？
老年AML患者无法接受强化化疗的主要原因在于骨髓抑制引发的相关并发症导致的较高TRM率。即便是在化疗并发症控制较好的大型研究中，经过筛选后的老年AML患者接受强化化疗后早期死亡率也达到10%-25% 。近期公布的一项基于人群的研究中， 65-89岁接受强化化疗的AML患者早期死亡率达到24% ，接受强化化疗的患者中30%需要转入重症监护室， 14%的患者需要使用呼吸机。
虽然老年AML患者接受强化化疗具有较高的TRM风险，但是部分研究显示，强化化疗也能为老年AML患者带来总生存期（OS）的获益。瑞典开展的另一项基于人群的研究显示，与仅接受姑息治疗（LDAC或羟基脲）的AML患者相比，接受强化化疗的AML患者具有较低的早期死亡率和较长的OS ，且无论患者年龄、身体状况如何，均能观察到强化化疗带来的生存获益。虽然该研究中强化化疗在AML患者中展现出较好的预后，但65-79岁的老年AML患者的5年OS率仍低于20% ，包括那些基线身体情况较好的老年AML患者。基于该研究中强化化疗方案展现出的较好的疗效，该研究作者表示：“大部分年龄＜80岁的AML患者应考虑接受强化化疗治疗。 ”目前主流临床指南均已纳入强化化疗方案，作为身体情况较好的老年AML患者的治疗推荐。
但目前支持强化化疗的证据基本出自HMA及其相关治疗方案（如HMA联合维奈克拉）广泛应用之前的回顾性研究，相关研究主要对比的是强化化疗和单纯的LDAC或支持治疗在老年AML患者中的运用，并没有讨论当前治疗背景下强化化疗在老年AML患者中的适用性。事实上部分回顾性研究显示，强化化疗方案和HMA一线治疗老年AML患者的疗效相似。一项比较阿扎胞苷和常规治疗方案的随机对照研究中，年龄≥65岁的初治老年AML患者接受阿扎胞苷或强化化疗的中位OS（13.3个月vs12.2个月）和1年OS率（55.8%vs50.9%）均接近，而且阿扎胞苷组≥75岁患者占比是强化化疗组的2倍以上（57%vs27%）。因此，老年AML患者是否适用强化化疗方案，强化化疗方案相比于HMA为基础的方案在老年AML患者中是否拥有更好的疗效，值得进行进一步的探索。
基于维奈克拉的低强度方案为老年AML患者带来新选择
随着安全性更好的HMA联合维奈克拉方案的出现，初治老年AML患者接受强化化疗的必要性受到了更大的挑战。下表对比了三项大型前瞻性研究的结果，三项研究分别使用了“7+3”方案（HOVON-SAKK-AMLSG研究）、CPX-351、阿扎胞苷联合维奈克拉（VIALE-A研究）治疗初治老年AML患者。值得注意的是， VIALE-A研究中的老年AML患者年龄≥75岁，同时具有严重的合并症，不适合接受强化化疗，而HOVON-SAKK-AMLSG研究和CPX-351研究中的老年AML患者可以接受强化化疗治疗。