新药时代下，老年AML患者是否仍有必要接受强化化疗？( 二 ) 急性髓系白血病（AML）是一种

文章图片
虽然VIALE-A研究中患者具有更多不良预后特征，但是相比于HOVON-SAKK-AMLSG研究中接受强化化疗的患者， VIALE-A研究中患者OS情况更佳。由于CPX-351研究纳入较多细胞遗传学低危或继发性AML患者，并且研究中约三分之一的患者既往接受过HMA治疗，因此该研究与VIALE-A研究较难直接对比疗效。但VIALE-A研究中接受阿扎胞苷联合维奈克拉治疗的继发性AML患者中位OS为16.4个月，仍优于CPX-351研究中AML患者9.6个月的中位OS ，与接受CPX-351治疗且未接受过HMA治疗的骨髓增生异常综合征（MDS）患者15.7个月的中位OS接近。对3项研究进行倾向性评分匹配分析显示，相比于强化化疗方案， HMA联合维奈克拉方案能为老年AML患者带来更多获益。
除上述研究外，一项回顾性研究同样显示，相比于强化化疗方案， 10天疗程的地西他滨（DAC10）联合维奈克拉方案在老年AML患者中可获得更高的完全缓解（CR）率（62%vs42%；P=0.01）、更低的复发率（34%vs56%；P=0.01）、更低的30天死亡率（1%vs24%；P＜0.01）。值得关注的是，在预期TRM风险较低和较高的患者中均观察到DAC10联合维奈克拉方案带来的显著疗效获益。在预期TRM风险较低的老年AML患者中， DAC10联合维奈克拉治疗后的30天死亡率为16% ，中位OS为6.8个月；而在预期TRM风险较高的老年AML患者中， DAC10联合维奈克拉治疗后的30天死亡率为0 ，中位OS为9.1个月。该研究结果支持使用HMA联合维奈克拉方案取代强化化疗方案治疗初治老年AML患者（包括预期TRM风险较低的患者）。虽然HMA联合维奈克拉方案的安全性优于强化化疗方案，但是这种相对低强度的治疗方案仍会导致大部分患者出现骨髓抑制。部分专家也提出了可以控制该方案血液学毒性的治疗策略，包括调整维奈克拉的剂量或调整巩固治疗周期时长，以确保老年AML患者使用该治疗方案的安全性。
然而，对于适合接受造血干细胞移植的老年AML患者，哪种一线治疗方案更合适，目前尚无定论。目前支持一线使用HMA联合维奈克拉方案治疗的研究数据相对较少，但是部分小型研究仍对该方案进行了探索。一项小型回顾性分析中， 21例老年AML患者接受阿扎胞苷联合维奈克拉治疗后接受了造血干细胞移植， 3年OS率为70%-75% 。另一项小型分析中， 12例老年AML患者在DAC10联合维奈克拉治疗后接受了造血干细胞移植， 18个月OS率为60%-70% 。这些研究结果显示，对于一线接受HMA联合维奈克拉治疗的老年AML患者，造血干细胞移植可能是一种有效的巩固治疗方案，可带来生存上的获益。
微小残留病（MRD）是影响AML患者移植后预后的重要因素，多项相关研究结果显示，移植前达到MRD阴性状态的AML患者复发风险更低，预后情况更优。目前相关回顾性研究结果显示，强化化疗方案和HMA联合维奈克拉方案在老年AML患者中的MRD阴性率接近，提示这两种治疗方案可能均适合桥接后续移植，可用于适合接受移植的老年AML患者。但未来仍需要关注长期研究数据，进一步证实HMA联合维奈克拉方案可为老年AML患者带来持久的疾病缓解。
老年AML患者的前线治疗方案选择
虽然目前部分临床工具可以帮助评估老年AML患者接受强化化疗后的TRM ，判断老年AML患者是否适合接受强化化疗。但是目前相关工具仍不完善，因此老年AML患者接受强化化疗过程中仍可能出现早期死亡。由于目前强化化疗在老年AML患者中仍具有较高的早期死亡率，而相比之下新的低强度方案已展现出较好的疗效，部分中心开始倾向于使用低强度HMA联合维奈克拉方案治疗新诊断的≥60岁AML患者。目前正在开展的一项随机II期研究（NCT04801797）也在比较强化化疗方案和HMA联合维奈克拉方案在基础情况较好的老年AML患者中的疗效，将为未来老年AML患者的治疗策略提供更好的指导。