管理策略|【一“心”只为您“健”康】心房颤动患者的管理策略控制|降低|节律|心室|抗凝|药物

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《2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》首次提出采用“CC To ABC”管理路径，即在确诊房颤（Confirm AF）、对房颤患者进行个体评估（Characterise AF）的基础上，进行卒中预防（A），优化症状控制（B）（节律控制、室率控制）及合并症和危险因素管理（C）三位一体的房颤综合管理方案。
A.卒中预防
口服抗凝药物治疗是预防房颤患者脑卒中的关键。推荐所有非瓣膜性房颤患者均应以CHA2DS2- VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估。
对于依从性较好的CHA2DS2-VASc评分＞ 1分的男性和＞ 2分的女性房颤患者，应接受抗凝治疗。

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房颤的抗凝治疗首选华法林，半衰期相对稳定，可监测抗凝强度，高龄和严重肾功能损害患者使用相对安全，且对于瓣膜性房颤患者预防栓塞效果方面研究证据也十分充分。
华法林常用起始剂量为2.0 ～ 3.0 mg/天（14 ～ 21 mg/周），服药后2 ～ 4 天起效，多数患者在5 ～ 7 天达治疗高峰。因此，在开始治疗时应每周监测INR 1 ～ 2次，抗凝强度稳定（TTR达标）后每月复查1 ～ 2次。
新型口服抗凝药物抗凝效果与华法林相当，而与治疗相关的出血性脑卒中的发生率则显著降低，条件允许时亦可作为临床首选用药，如利伐沙班不需要抗凝血酶作为辅助因子，出血风险降低，无需监测， 2017年中国房颤患者脑卒中预防规范优先推荐用于非瓣膜性房颤患者预防脑卒中。
B.优化症状控制（节律、室率控制）
1. 节律控制
节律控制是改善房颤患者症状的主要治疗措施。
节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行包括心脏复律、抗心律失常药物和/或射频消融治疗。
同步直流电复律的适应证：①血流动力学不稳定的房颤；②预激综合征旁路前传伴快心室率的房颤；③有症状的持续性或长期持续性房颤。
目前用于房颤复律的药物主要是Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰）抗心律失常药物。对于无器质性心脏病的新发房颤，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰复律。伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉应用胺碘酮。
导管消融的主要适应证为：至少经过一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受的症状性、阵发性房颤患者。
2. 心室率控制
心室率控制也可明显改善房颤的相关症状。宽松心室率控制，即静息心率＜ 110次/min ，可作为初始目标。单一药物未能达到目标时，可考虑联合药物治疗。 β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫?）或地高辛可用于LVEF ≥ 40%的房颤患者的心室率控制；而β受体阻滞剂或地高辛也可用于LVEF ＜ 40%的房颤患者的心室率控制。
对于血流动力学不稳定或LVEF严重减低的患者，可考虑应用胺碘酮控制心室率。对于永久性房颤患者，不推荐常规应用抗心律失常药物进行心室率控制。
C. 合并症和危险因素管理
房颤的预防：
①一级预防：对于没有发生过房颤的患者，通过控制高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素，防治或延缓心肌重构，进而预防新发房颤。
②二级预防：已经患有房颤的患者，通过药物、消融或外科手术等策略，降低房颤复发的频率或进展为持续性房颤的可能性。