中国抗癌协会|肿瘤免疫治疗，怎样将心脏毒性降至最低？( 二 ) 免疫疗法|心脏

“爱心护心”，将心脏毒性减至最低一个不争的事实是：现阶段，许多传统抗肿瘤药物对各种脏器所致的毒性已经被广泛研究，且已有专门的《指南》进行论述和回应，给出临床处理意见及解决方案。而随着新型免疫检查点抑制剂之类的药物广泛应用，人们逐渐发现其存在程度不一的免疫毒性，特别是与免疫检查点抑制剂相关的心肌炎，在所有器官免疫毒性中致死性最高，这对癌症病人无疑是“雪上加霜”。根据一项世卫组织全球不良反应数据库的最新分析显示，在总计10万余例的免疫检查点抑制剂不良反应报告中，心脏不良反应占2.09%（依次为心肌炎、心包病变、心包炎、心包积液、心脏填塞、传导异常和应激性心肌病。
邵群指出，相较于其他脏器，尽管心脏不良反应的总体发生率并不高，但其致死率却很高。究其原因，首先是免疫用药产生的心脏毒性十分隐匿，确诊时多数已较为严重；其次，当心脏毒性形成后，部分患者的病情发展迅速，从有症状到生命恶化可能只有1-2天，甚至短短数小时；其三，相比其他不良反应，与免疫相关联的心脏毒性致死率更高，在重症病例中，平均死亡率为46%，最高可达67%，远超于常见的心血管疾病。统计数字表明，免疫疗法酿成的心肌炎最快在治疗后5天发生，约81%的心肌炎发病于免疫治疗后的3个月内。
临床上，应该如何诊断免疫检查点抑制剂相关心肌炎？邵教授介绍，常规的方法有心电图、抽血化验、心脏超声和心脏核磁等项目；个别患者还需要做心肌活检。在每个用药周期前，同样要做进一步的体检、超声、心电及肌钙蛋白等检查和检测。如果被确诊免疫性心肌炎，最基本、最核心的用药干预就是采用激素类药物。对轻症病人，糖皮质激素的疗效比较好；而危重病例在加大激素剂量的前提下，还要辅助免疫抑制剂及血浆置换等措施，部分重症患者也可能用到呼吸机、ECMO等生命支持系统。

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最后，邵群教授评价指出，免疫检查点抑制剂的成功问世，无疑是21世纪肿瘤学界最大的科学突破，尽管此类药物和免疫疗法在广泛使用中，引起心肌炎及重症心肌炎的报道有所增多，但不可以偏概全，因噎废食，对免疫药物敬而远之。邵教授建议，未来需要心脏科、肿瘤科和免疫治疗科的医生携起手来，对免疫检查点抑制剂有关的心脏毒性开展监测、诊断和及时处理；同时对患者随时进行心脏相关标志物检测，以及心电图和超声心动图随访，真正在“爱心”、“护心”的基础上，将免疫用药个体化原则落到实处，平衡肿瘤病人医疗风险和长期生存获益，让心脏毒性的概率尽可能少一些。
专家简介

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邵群
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院心内科副主任。
兼任中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常务委员兼秘书长、中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员、中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病专家委员会委员、中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员。
【 中国抗癌协会|肿瘤免疫治疗，怎样将心脏毒性降至最低？】2020年底，我国出台《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识》，邵教授为此《共识》的主要执笔者。