头晕|反复头晕找不到原因，这个检查不能忘！头晕|颈椎病|窦性心动过缓|高

您是否有过这样的经历
患者：张医生，我这几天又头晕了，跟之前的症状差不多，您赶紧给我输液吧，上次就是在这治好的！
张医生打开患者信息，既往病例一栏，以「头晕」住院就有好几次了...
之前真的「治好了」吗？
病例资料
患者 68 岁男性，因「反复头晕 10 余年，加重 1 月」入院。
现病史：患者诉 10 余年前无明显诱因出现头晕，反复发作，伴视物模糊、恶心等不适，偶有颈部僵硬，与头位、体位变化无明显相关性，无头痛、无视物旋转等，头晕剧烈时血压正常。
多次就诊于多家医院，考虑「颈椎病」，予针灸、按摩等对症治疗后症状未见明显好转。近 1 月患者上述症状加重，头晕时伴行走不稳、心悸，为进一步诊治，遂来我院。
既往史：高血压病史 10 年，规律服药，血压控制可。余无特殊。
查体：神志清楚，查体合作，颅神经检查未见明显异常，四肢肌张力、肌力正常，双侧指鼻试验稳准，闭目难立征阴性，脑膜刺激征阴性。心肺查体未见明显异常。
分析：患者老年男性，反复头晕不适，合并有高血压病多年，长期高血压是脑血管病重要的危险因素，不排外脑缺血缺氧等引起的头晕。
此外，患者诉头晕发作时偶有颈部僵硬感，颈椎病严重者也可引起头晕等不适。
完善头颅、颈椎核磁检查如下（图 1；图 2）：

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图 1. 头颅 MRI 示：双侧大脑半球白质内散发缺血灶；头颅 MRA 示：未见明显异常
图片来源：作者提供

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图 2. 颈椎 MRI 示：C4～C7 椎间盘轻度后方突出或膨出，同平面脊髓前缘轻度受压。考虑颈椎病 IIa 型，颈椎退变。
图片来源：作者提供
根据患者检查结果「双侧大脑半球散在缺血灶」，提示可能存在脑供血不足，其主要由脑动脉硬化引起，长时间缺血会引起脑功能障碍，主要表现为头晕、记忆力下降等。
同时颈椎 MRI 提示存在颈椎病 IIa 型，由于颈椎发出的神经，如交感神经，通过调控血管的收缩与扩张，导致脑部供血的变化，可能也会出现头晕。
因此该患者不排除脑血管供血不足或颈椎病引起的头晕。但予改善循环、控制血压等对症治疗，效果不佳，近 1 月头晕症状加重，并出现了心悸。
患者反复头晕，治疗后症状反而加重，难道有什么其他的病因？
患者诉头晕时感心悸，心脏问题引起的头晕也不能疏忽。
心脏疾病引起的头晕一般比较复杂，高血压性心脏病导致心衰可能会并发头晕；窦性心动过缓引起脑部供血不足引起头晕，当然还有其他心脏疾病也会引起。
完善前庭功能检查大致正常；心脏彩超未见明显异常。

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图 3. 心电图示：窦性心动过缓，心率 53 次/分
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患者心电图（图 3）提示心动过缓，心动过缓严重者可能会引起头晕，然而追问病史，患者长期体力劳动，这可能与心率偏慢有关。
24 小时动态心电图结果示平均心率为 59 次/分，目前不太考虑心动过缓引起的头晕。
继续完善检查
发泡试验—— 静息状态：20 s 未见微泡信号出现；Valsalva 动作后：2 s 可见微泡信号出现：> 25 个。诊断：发泡试验阳性，支持右向左分流（潜在型，III 级）。
发泡试验基本原理：
注射器抽取 8～10 mL 左右的生理盐水，加入患者血液 1～2 mL 。通过三通开关将 2 支 10 mL 的注射器连接，使得生理盐水在 2 支注射器之间快速反复抽吸 10 次左右，引起气体微栓子的产生，再经上肢静脉快速推注。