2型糖尿病|让糖尿病患者心血管获益，应该选择什么药？二甲双胍|心血管疾病|高血糖

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糖尿病，已经成为一个常见病。它能成为全球医学界关注的问题，并不仅仅只是因为血糖高，而是由血糖高引发的全身各个器官组织的损伤。所以也有人把糖尿病称为“百病之源” 。对降糖药物的研究一直没有停止过，而随着研究的深入，目前更多的指南和研究都把糖尿病的治疗策略从“控制血糖”转向“改善心血管和肾脏的结局”上，糖尿病治疗也逐渐重视心血管获益。这是为什么呢？
降糖药物为什么要关注心血管获益
糖尿病虽然是以血糖升高作为表现，但是高血糖会引发一系列的心脏和血管损伤。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险要高出2-4倍，而且心血管疾病是2型糖尿病患者主要的致死和致残病因。所以关注糖尿病患者的心血管疾病问题，也成为糖尿病的治疗要点之一。除了健康饮食、减肥、使用抗血小板药物等手段之外，降糖药物的心血管获益也成为全球关注的重点。
2型糖尿病患者心血管获益最新指南推荐选择什么药
各国指南对于2型糖尿病患者的推荐大致相同，目前主流的指南对于降低2型糖尿病患者心血管风险的药物主要推荐以下三种：
1.二甲双胍
一直以来，二甲双胍都是2型糖尿病患者控制血糖的一线用药和基础用药，除非有二甲双胍禁忌，比如中重度的肾功能不全、心梗、休克、对二甲双胍过敏等特殊情况，其他时候二甲双胍都是首选的降糖药物。
二甲双胍是用过减少肝脏葡萄糖的输出同时改善外周组织对胰岛素的抵抗作用来降低血糖。目前各国指南中对二甲双胍是否可以保护糖尿病患者心血管其实是有争议的。 2019年欧洲心脏病协会和欧洲糖尿病研究协会的指南认为一些新型药物（如胰高血糖素样肽受体激动剂 1和葡萄糖钠转运蛋白 2 抑制剂）联合二甲双胍为基础治疗获得的心血管获益跟使用二甲双胍并没有明显关系；但是美国糖尿病协会仍然支持伴有心血管疾病的人群以二甲双胍作为基础用药，而且对于肾功能稳定的糖尿病合并心衰患者，二甲双胍的治疗是安全的。
所以虽然二甲双胍对于降低心血管风险的获益没有十分明确，但是可以作为基础用药用于无禁忌的患者。
2.胰高血糖素样肽受体激动剂1（GLP-1RA）
胰高血糖素样肽受体激动剂1类药物代表主要有利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽和洛塞那肽、贝那鲁肽等。它主要是通过模拟人体的天然胰高糖素样肽-1 ，激活其受体，使其对葡萄糖的浓度更为敏感，从而在高血糖时刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时还可以增加肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖，抑制肝脏葡萄糖的生成进而发挥降糖作用。
它具有降糖、减重、降压、改善血脂谱等多重作用，被推荐用于2型糖尿病患者的心血管保护。但是目前的研究，只有利拉鲁肽和度拉糖肽显示出了心血管保护作用，其他药物的研究还有待进一步确认。
3.葡萄糖钠转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
葡萄糖钠转运蛋白其实广泛存在于我们机体各个组织细胞，其中葡萄糖钠转运蛋白2（SGLT2）只在肾脏表达，主要是负责肾脏近端小管液中90%葡萄糖的重吸收，所以葡萄糖钠转运蛋白2抑制剂可以减少肾脏近段小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄来降低血糖。
这类药物有达格列净、卡格列净、恩格列净和埃格列净等。后续的研究发现，葡萄糖钠转运蛋白2抑制剂可以显著降低2型糖尿病患者的心血管事件发生率，可能跟其可以减少葡萄糖毒性，保护组织免受氧化剂损伤，降低氧化应激，缓解内皮细胞功能障碍等有关。目前指南推荐对于合并有动脉粥样硬化的2型糖尿病患者可选择恩格列净、卡格列净，对于合并有心衰的2型糖尿病患者可优先使用达格列净、恩格列净、卡格列净。