乳腺癌|乳腺癌一天天长大，身背“炸弹”的她却找不到“拆弹专家”？乳腺癌|广州泰和肿瘤医院

今年57岁的Z女士，一年前被诊断为乳腺癌，但因做过左肺全切，右肺有轻微“支气管扩张伴肺大泡形成”，由于担心患者的心肺功能无法耐受气管插管的全身麻醉，多家三甲医院拒绝了 Z 女士去做乳腺癌手术治疗的要求。
历时一年多，辗转数家医院，眼看着乳腺肿物的直径从1cm增大到8cm，Z 女士心急如焚。近日，她终于在广州泰和肿瘤医院得到了满意的治疗。
“这是一个高风险的手术，但为了挽救病人性命，我们愿意和病人一起承担风险。” 广州泰和肿瘤医院院长钱朝南教授说到。同时，麻醉师在术中的精准监控以及外科医生团队的精湛技术也是手术成功的重要因素。

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胸部 CT 的冠状动图像（左）和胸部 CT 的矢状位图像（右）。显示患者的仅有的右侧肺脏也存在许多基础性的病变。通讯员/受访者供图
Z 女士在1989年因为“支气管扩张症”做了“左全肺切除术” 。随后的30年中，她工作、结婚、生子，生活一切如常，平时也没有特别的肺部不适症状。
不幸的是，Z 女士去年确诊患了乳腺癌。如果要做乳腺切除，医生首选在气管插管的全身麻醉状态下进行。但相关检查发现，她仅剩的右肺却存在诸多病变，包括右肺多发支气管扩张、伴肺大泡。因“肺功能差”，多家医院均建议她先观察右乳肿物，不做手术治疗。
Z 女士随后通过中医进行调理，但今年 6 月开始，她感觉到了更明显的不适，检查结果显示，右侧乳腺肿物已经从最初的直径1cm增大到了8 cm。
Z 女士再次拜访多家医院，得到的建议依然是：不适合做手术，可以考虑靶向治疗。但 Z 女士担心靶向治疗对心脏有损伤，是否起效也是未知数：“我感觉身上背了个炸弹，随时会爆炸。我希望尽快先做手术，再做后续治疗。但他们都不给我做手术，感觉走投无路了，为了不连累家人，我不止一次想要轻生。”
辗转多家医院无果后，近日，Z 女士来到广州泰和肿瘤医院求助。在完成肺部 CT 、“动脉血气分析”等多项检查后，乳腺外科张晓蓝医生邀请了麻醉科、重症医学科、肿瘤内科、放疗科、影像诊断等科室专家，展开了多学科会诊。
根据 Z 女士的情况，乳腺外科需要完成“单侧乳腺癌全乳切除+腋窝淋巴结清扫术” 。在上个世纪90年代，这个手术是在腰硬联合麻醉下进行的，患者术中疼痛的耐受性差，对手术医生来说困难很大；目前该手术已改成在插管全麻下进行。
广州泰和肿瘤医院麻醉科主任保春森介绍，经科室专项评估，该患者麻醉风险等级为IV级，属麻醉高风险。“患者右肺多发支气管扩张并肺大泡形成。因为肺功能已经明显减少，在插管全麻过程中一旦肺大泡破裂，会危及生命。同时，由于患者的心肺功能存在基础病变，插管后有可能会延迟拔管时间，更严重的后果是拔不了管。”
因此，是否有合适的麻醉方案就成为此次手术的关键因素。针对这个病例，在查阅相关文献、做好病情分析、与麻醉科详细讨论后，多学科会诊结论为可施行置入喉罩静脉全身麻醉复合局部浸润麻醉。具体做法是：麻醉医师给予部分的镇静药物，再由外科医生通过进行局部的浸润麻醉，避免插管全麻带来的风险。如果患者不能耐受疼痛以及刺激，再施行插管全麻。麻醉科也充分预估了患者插管全麻下可能出现的每项风险，如肺大泡破裂、肺部感染支气管痉挛、围手术期呼衰危及生命等，并会同重症医学科的同事做好了各项应对预案。
结合患者意愿和多学科会诊意见，医院认为可以对患者行乳腺癌手术治疗。钱朝南院长说：“手术有风险，但我们的原则是‘患者利益最大化’，如果不做手术，患者会有性命之忧，所以我们愿意和患者一起承担风险。但我们并不是冒险，这是缜密分析后做的决定。”