Case Report｜混合闭环系统（HCL）可助力T1D儿童实现最佳围手术期血糖控制

引言
1型糖尿病（T1D）的治疗目标是在任何情况下保持最佳的血糖控制。糖尿病技术的不断发展，是实现这一目标的重要助力。混合闭环系统（HCL）是向人工胰腺发展的一次飞跃，已被越来越多的T1D患者使用。由于T1D是一种相对常见的疾病，患有T1D的儿童难免有需要进行禁食、麻醉或手术的需求[1] ，但关于HCL在围手术期的使用经验报道较少。
本文将结合一例需要进行阑尾切除术的T1D儿童病例[2] ，探讨如何在围手术期安全使用HCL ，并作为其改善血糖控制有效工具，以期增进临床认识。

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病例基本情况
患者为一例9岁9个月大男童，体重46.3kg ，自11个月大时患上自身免疫性T1D ，无并发症。阑尾炎发作前2个月最后一次随访中HbA1c为7% 。
因过去24-48小时内腹部疼痛转移至右下腹，并出现厌食、恶心而急诊入院。
血液检查显示白细胞计数为8620/mm3 ，中性粒细胞为60% ， C反应蛋白为10.5mg/L 。无糖尿病酮症酸中毒迹象，葡萄糖水平佳， β-羟基丁酸阴性，小儿阑尾炎评分=7 。
腹部超声证实阑尾厚度增加8mm ，诊断为单纯性阑尾炎。
患者已使用HCL系统9个月，自使用以来代谢控制有所改善（估计HbA1c为7.3% ，平均血糖为162±68mg/dL），患者和患者父母对设备非常满意，均不愿意中断。

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患者在阑尾炎发作前一周的血糖控制概况
从患者的管理系统中提取的数据显示，在出现症状前2天，系统的基础给药量分别为20.6IU/天和19.2IU/天。自第一次出现症状以来，给药需求显著增加，基础给药量分别为26.7IU/天和30.7IU/天。
患者诉求和处理措施
阑尾炎诊断后，患者开始静脉注射头孢西丁和对乙酰氨基酚，进行一夜禁食后，于第二天早上进行手术。父母表示，希望在整个过程中继续使用HCL系统。
由于目前仍然没有针对此设备在手术中的使用建议，因此首先检查了CGM的预期寿命还有72h ，并且胰岛素泵中有足够的胰岛素至少可以再使用36h 。
将持续皮下胰岛素输注系统（CSII）插入左臀肌，将持续葡萄糖监测（CGM）设备插入左臂，确保两者都不会干扰手术区域或电动手术刀。
经儿科内分泌团队、麻醉师和外科医生充分评估，手术过程中HCL在密切的临床监测下以自动模式运行，并在必要时为CSII中断和胰岛素静脉输注制定明确计划。

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结果和术后状态
腹腔镜阑尾切除术约耗时2.5h ，未发生相关不良事件。
HCL系统在手术过程中自动输注胰岛素16次，平均剂量为0.089IU（范围为0.05~0.13），血糖水平始终在范围内。
结合隔夜禁食和手术，该系统每天输注胰岛素20.3IU ，而此前为30.7IU/天。
开始口服耐受之前，患者的母亲注意到血糖水平有下降趋势，自行将血糖目标暂时提高到140mg/dL 。开始口服耐受（术后3小时）后，导致出现高血糖峰值（最高280mg/dL），因为没有给予餐前胰岛素，也没有停止输注葡萄糖。
最终，患者于术后24h出院，无并发症发生， HCL系统功能未中断。术后48h基础胰岛素输注量降至19.0和15.5IU/天。

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围手术期间患者血糖水平概况
病例分析
该例患者是首例T1D在自动模式下不间断使用HCL系统进行大手术的儿科病例。
最新的临床指南和建议，对需要接受手术或麻醉的糖尿病患者的围手术期管理集中在传统的CSII上，尚未考虑到更先进的HCL系统[1,3] 。因此，在这个过程中，需要家庭和手术团队达成一致，并在儿科内分泌专家的指导下进行密切监督。