糖尿病|糖尿病合并非酒精性脂肪肝，降糖药物如何选？如何用？糖尿病|非酒精性脂肪性肝病

前言
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），一部分最终发展为肝硬化，甚至是肝细胞癌（HCC），其与代谢综合征（MetS）、2型糖尿病（T2DM）、动脉硬化性心血管疾病等的高发密切相关[2-3] 。
T2DM 和 NAFLD 密切相关：二者有共同的危险因素、相互促进、同时互为常见的合并症或靶器官损伤，也常伴肌少症。所以两者同时出现时会明显增加预后不良的风险[3] 。
肥胖和 T2DM 是增加 NAFLD 患病风险及加剧疾病进展的 2 个独立危险因素，T2DM 也是临床预测 NAFLD 向 NASH 及 NASH 相关肝硬化进展的一项重要指标[3] 。
反过来，当肥胖、胰岛素抵抗、高血糖与 NAFLD 并存时，T2DM 的发病风险也将大幅增高[3] 。
那么，T2DM 合并 NAFLD，降糖药物该如何选择？如何使用？
近期，《中国成人 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识（2021 年版）》（下称「共识」）发布，笔者结合共识及其他指南、参考文献总结相关知识供大家参考。
有减重作用的降糖药是？

文章图片
主要的 9 类降糖药物
有减重作用的降糖药物主要包括二甲双胍、SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂。
而在剩余的降糖药物中，α-糖苷酶抑制剂对体重影响为减轻或中性，DPP-4 抑制剂对体重中性作用[6-10] 。
这些降糖药品减轻体重的作用效果强弱排序如下：
GLP-1 受体激动剂> SGLT-2 抑制剂>二甲双胍。
此外，GLP-1 受体激动剂、SGLT-2 抑制剂既可减轻体重，又可减少内脏脂肪；二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响不明确[8-10] 。
对合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的糖尿病者，优先考虑使用兼有减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物[8-10] 。
但是，不减重而且增重的降糖药物——吡格列酮也可以用于治疗 T2DM 合并NAFLD 。
「共识」推荐 2 型糖尿病合并 NAFLD 的治疗可依据自身情况，考虑优先选择吡格列酮或 GLP-1 受体激动剂，酌情选择 SGLT-2 抑制剂、二甲双胍，其他降糖药物不作优选。
这些药物详细的用法介绍如下。
怎么用？
1、噻唑烷二酮类（TZDs）药物
机制：通过增加靶细胞及组织对胰岛素作用的敏感性而发挥降糖作用，适于伴明显胰岛素抵抗的糖尿病者的治疗，如吡格列酮，其可使脂肪从肝脏转向外周组织，且减轻肝脂肪沉积的疗效优于二甲双胍，更明显优于 DPP-4 抑制剂西格列汀，且对 2 型糖尿病、NAFLD 和 NASH 的疗效确切[3,5-7] 。研究显示[3]，吡格列酮可使转氨酶恢复正常，且能降低肝脂肪含量，增加肝脏胰岛素敏感性，还可改善肝脏的病理变化，减少肝小叶炎症，同时改善肝纤维化。
此外，研究显示[3]，与二甲双胍或吡格列酮单用相比，吡格列酮联合二甲双胍能明显提高胰岛素敏感性，故两者联合治疗可为 2 型糖尿病合并 NAFLD 者带来更大的临床获益。
「共识」指出，吡格列酮能有效改善 2 型糖尿病的 NASH，45 mg/d 还能改善肝纤维化；吡格列酮可减少 2 型糖尿病伴 CVD 者的大血管事件，还可减少卒中伴胰岛素抵抗的非糖尿病者卒中再发和心肌梗死的发生。
注意事项：吡格列酮缺乏 2 型糖尿病合并 NAFLD 者的心血管结局研究。另外，多少剂量的吡格列酮才能有效改善肝纤维化，目前尚缺乏不同剂量的疗效研究[3] 。
吡格列酮可增加体重，并使水肿、骨质疏松（骨折）和心力衰竭的风险增加[3,5-7] 。伴有心功能不全、水肿、骨折风险者等慎用吡格列酮[3,5-7] 。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级 II 级以上］、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限 2.5 倍、严重骨质疏松和有骨折病史者禁用 TZDs[3,5-7] 。