【醉翁之艺】围术期营养系列之三：由口腔黏膜细胞凋亡率决定的新个性化拐点营养评估策略：一项前瞻性队列研究( 二 ) _健康小知识

随着营养供给的增加，口腔黏膜上皮细胞的凋亡率上升到一定的点（拐点），然后进入一个相对稳定的“平台期”（独立于进一步增加营养摄入），即拐点现象。将拐点定义为口腔黏膜细胞凋亡率不随能量的增加而增加且波动在5%以内点。 FN组9例（34.6%）患者术后口腔黏膜细胞凋亡动态变化出现拐点现象。在IPN组中， 21名（77.8%）患者经历了拐点现象。总共有30名(56.6%)患者出现拐点现象， 23名(41.1%)患者没有出现拐点现象。见图1 。

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Figure1.(A)Definitionofinflectionpoint(oralepithelialcellapoptosisratedoesnotincreasewiththeincreaseofenergyandfluctuateswithin5%).(B)Thepercentageofpatientsexperienced“inflection-pointphenomenon”intheIPNgroupandFNgroup.
通常口腔黏膜细胞的平均凋亡率会在术后降低。随着能量供应的增加，大多数出现拐点现象的患者口腔黏膜细胞的凋亡率在术后第2天至第4天达到拐点（21/30 ， 70%）。见图2.

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Figure2.Representativefiguresforpatientswithinflection-pointphenomenon.(A–F,6patientsfromtheIPNgroup).xaxisindicatesperioperativeday,yaxis(left)indicatesoralepithelialcellapoptosisrate(%),andyaxis(right)indicatestotalenergyintake(Kcal).
单变量分析显示年龄（>55岁vs.≤55岁，风险比(HR)=3.75 ， p=0.024）、体质量指数（≤24kg/m2vs.>24kg/m2 ， HR=4.18 ， p=0.037)、血清白蛋白降低(<35g/L,HR=4.44,p=0.04)、手术时间(≤300minvs.>300min,HR=4.55,p=0.018)以及平均能量摄入(≥25Kcal/kg/天vs.<25Kcal/kg/天,HR=5.96,p<0.01)与拐点现象有关。多因素逻辑回归分析显示，年龄（>55岁）、手术时间（≤300min）和平均能量摄入（≥25Kcal/kg/天）被确定为与拐点现象相关的独立预测因素， HR分别为6.8(p=0.015,95%CI1.45–31.84)、7.69(p=0.012,95%CI1.59–33.33)和5.32(p=0.038,95%CI1.10–25.79) 。见表3 。

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术后并发症的总体发生率为13.2%(7/53) 。 IFN组3例（11.1%）和FN组4例（15.4%）出现术后并发症（p=0.65）。 IFN组术后第一次排气的中位时间为术后60h（IQR：48、72）， FN组术后68h（IQR：48、80）（p=0.56）。两组总住院时间和术后住院时间无显着差异（p=0.71和0.98）。见表4 。

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结论
口腔黏膜上皮细胞凋亡率可以及时反映患者围术期的营养需求。其次，以口腔黏膜上皮细胞凋亡率为指导的拐点营养方案是一种新型可行的适用于胃癌行腹腔镜下胃切除术患者的营养疗法。
醉翁之艺点评
营养状况影响胃癌患者的短期和长期预后，手术过程造成的创伤将导致全身炎症反应的激活和代谢需求的增加。因此，充足的营养摄入对于腹部大手术的术后恢复至关重要。营养不良和急性肌肉损失是胃切除术后延迟恢复和术后并发症的危险因素。传统营养评价和供应方式的不足是术后营养摄入不足的主要原因。据报道，大多数接受腹部大手术的患者在手术后没有摄入足够的蛋白质和能量。蛋白质和能量摄入不足会导致较差的手术结果，如较高的并发症风险和较长的住院时间。
准确的营养评估对于有效的营养支持治疗至关重要。口腔黏膜上皮细胞是具有活跃更新和强烈增殖状态的细胞。口腔上皮细胞的凋亡和增殖率会受到机体营养状况改变的影响。一些研究发现，营养不良会导致细胞凋亡率降低。该团队的前期研究发现，脱落的口腔黏膜上皮细胞的凋亡/增殖比是不同的，并且与身体营养状况的变化有关。该研究通过主动监测患者黏膜上皮细胞凋亡的动态变化，进一步发现营养支持治疗后细胞凋亡率升高，可以反映营养支持治疗的疗效。