还在让痛风患者严格忌口？最新指南：健康饮食足够了

提到痛风饮食，你的观念是否还停留在主张严格限制嘌呤摄入的低嘌呤饮食？
今年6月，新版NICE指南《痛风：诊断和管理》提出：没有足够的证据表明任何特定的饮食可以降低血清尿酸盐水平。建议患者遵循健康、均衡的饮食[1] 。

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图源：参考资料1
不再强调对嘌呤食物的控制？这似乎与我们的常识大相违背。
关于痛风饮食的观念，或许是时候该改变了。
被淘汰的低嘌呤饮食
痛风之痛，想必有所经历的人，都不愿意再回想。
这种难以忍受的痛感来源于体内的尿酸盐沉积。当血尿酸盐浓度升高超过一定饱和度时，就会沉积在关节局部形成尿酸钠晶体，这种晶体持续释放炎症因子，诱发关节局部的炎症反应，引起剧烈疼痛。

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图源：图虫创意
所以，想要避免痛风的发作，就必须要控制血尿酸水平。那么，能否通过减少嘌呤的摄入来控制血尿酸水平呢？低嘌呤饮食的概念就此产生。
但在临床上，这种观念的推崇似乎并未得到预想的效果。
「很少有患者能真正做到低嘌呤饮食。」中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科的主治医生李谦华表示，几年前，每当和患者宣教低嘌呤饮食时，总是听到患者抱怨说：「我感觉像是在吃斋。」
浙江医院的风湿免疫科主治医师黄艳也有同样的感受：「除了经常听到患者的抱怨。实际上，在强调低嘌呤饮食的时候，患者的依从性很差。尤其像年轻的患者群体，很多人都习惯点外卖，在饮食上更难控制。」
如果对食物中的嘌呤含量进行排名，那么位居低嘌呤榜单之列的，大抵是清一色的水果、蔬菜。面对如此苛刻的饮食限制，很难有人能长期坚持下来。最终，往往是宁可自暴自弃忍受疼痛，也不愿再进行忌口。
除了难以依从，低嘌呤饮食还存在两个「致命」的缺陷。一是长期以摄入蔬果为主，容易引起营养不良，引发其他合并症；二是由于肉类摄入减少，为了保持能量供给，势必会增加碳水化合物的摄入。而碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，反而进一步引起血尿酸升高。
不仅如此，越来越多的研究证实，饮食干预对于降血尿酸的作用有限。 2018年，一项发表在BMJ上的研究通过对1.6万名欧洲人群的分析后指出，饮食干预仅能解释≤0.3%的尿酸水平变异，甚至远不如遗传变异所带来的影响（23.9%）[2] 。
「如果要做一个比较的话，饮食对于降低血尿酸水平的作用，可能只有不到两成，剩下八成是由自身代谢等内源性因素导致的。」黄艳说，「如果要降低血尿酸水平，最主要还是靠药物治疗。」
效果有限、依从性差，为何还要反复强调？
关于痛风饮食的内容，经历了数次变化：从严格限制的低嘌呤饮食，到只减少高嘌呤摄入，再到健康饮食的提出，痛风饮食的观念逐渐在更新。但不变的是，饮食管理始终在痛风与高尿酸血症治疗中占据重要一环。
可既然饮食控制的效果有限，患者依从性不好，那为何还要反复强调饮食管理呢？
「这里面其实是一个观念的转变。」李谦华说道，「过去是想要通过饮食管理达到降低血尿酸水平的效果，从而减少痛风发作。而现在，依然强调饮食控制，其实是考虑到患者的长期获益。」