胆囊结石|《经自然腔道内镜手术专家共识》发布，郑大一附院刘冰熔教授作要点解读( 二 )

手术入路的选择是成功所在入路的选择是内镜下NOTES技术成功的关键内容之一。现阶段，临床上常规NOTES入路包括经食管、经胃、经直肠及经阴道三条“通路”。
经食管入路，为纵隔腔病变的常规“路径”。经胃入路的切开位置需根据病灶位置（综合各种影像学资料判断），选择容易到达病灶且避开胃周韧带（包括大网膜）附着处。进入下腹腔或盆腔的手术以选择经皮胃造瘘位点最佳（表面无任何组织覆盖）。经胃入路行胆囊手术，切口可选择胃窦大弯侧，亦有学者选择经皮胃造瘘位点。经直肠入路手术肠壁切口以选择腹膜返折以上右侧（前）壁为佳，防止于直肠后方切口，以免进入肠系膜内。
刘冰熔教授的体会是，肠腔内的方向判断对精准选择切口十分重要，建议结合术中患者的体位，通过观察直肠腔内液平面确定内镜在肠腔内的方向；而经阴道入路具有性别局限性，不建议对未婚未育或者已婚计划再育的女性实施经阴道的NOTES术。
操作注意事项需要严格把控对胃/肠道术前清洗及消毒，《共识》要求经上消化道入路术前精心准备，应用生理盐水充分冲洗口腔、食管腔和胃腔，至胃液清亮，黏膜无胆汁和黏液等附着；经肠道入路先行肠腔冲洗后，于降结肠或横结肠放置肠道封堵气囊以封堵肠腔。气囊肛侧端肠腔以0.2%碘伏对黏膜消毒；同时更换灭菌内镜，以生理盐水反复冲洗肠道至肠道表面完全清洁。
对腹腔脏器定位和探查，刘冰熔教授认为，NOTES术中对腹腔脏器的定位和探查至关重要，可通过标志性解剖结构辅助内镜在腹腔内的定位和前进方向的判断，例如经由腹正中线韧带判断左、右腹腔，通过肝圆韧带判断左右肝叶；还可借助助手动态体外冲击触诊腹壁的方法，判断内镜所在位置及腹腔内方向。腹腔内脏器的毗邻和内镜下解剖形态需要术者在实践中不断加深认识。
对入路切口的闭合，是NOTES的关键技术，曾经对NOTES技术广泛使用构成了“绊脚石”。刘冰熔指出，随着内镜下缝合技术的进步，消化道管壁闭合难题已得到解决；但正像外科腹壁缝合已成为常规技术，却仍然存在创口感染、撕开等并发症一样，NOTES入路切口的闭合同样需要术者认真对待，以最大限度减少相关并发症。
内镜下微创诊疗术未来可期《共识》评价，内镜下NOTES作为一种新兴的内镜下微创诊疗技术，已展现出其独特的优势，成为一种临床新选择。就此技术而言，手术操作难度较大，必须接受一定的培训和临床训练后，方可掌握及常规开展NOTES技术。

文章插图
【 胆囊结石|《经自然腔道内镜手术专家共识》发布，郑大一附院刘冰熔教授作要点解读】刘冰熔教授指出，微创化是未来医学发展的大趋势。正像腹腔镜一样，其进步之快超过了众多专家的预期。NOTES将微创医学向前大大地推进了一步，为现代医学跨入超级微创时代做出了重大贡献。除目前已经进行的NOTES工作外，包括甲状腺、肾上腺、胰腺乃至前列腺疾病等领域的NOTES新技术应用，正在进一步的探索过程中。相信NOTES技术的适应证会越来越广，技术越来越成熟，让更多患者免遭“切肤之痛”。