思考 | 医保基金监管专职机构应该怎么建？( 二 ) _健康小知识

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另外，山东省医保部门积极争取编办部门支持，统筹推进省、市、县三级监管机构建设，实现设区市专职机构全覆盖，为完善执法体系建设提供参考。省级成立医疗保险基金稽核中心， 16个设区市均通过新设、挂牌等方式建立市级执法大队、稽核中心、监测中心等。其中青岛、东营、烟台、威海、日照、德州、滨州等7个市在医保中心加挂稽核中心牌子，济南、淄博、聊城、临沂、泰安、潍坊等6个市成立了独立的稽核中心或监测中心，济宁、德州、菏泽成立了执法大队。
其他省级医保部门通过新设或加挂牌子的方式设立了事务中心、监测中心、结算中心等辅助专职机构。广西壮族自治区新设立自治区医疗保障基金监管事务中心，核定编制43名，负责全区医疗保障基金综合管理。四川省医疗保障事务中心挂省医疗保障基金监管事务中心牌子，增加编制4名。江西省成立医疗保障监测中心，对全省定点医疗机构和定点零售药店等提供医药服务行为、参保人员享受医疗保障待遇情况进行监测。福建省成立医疗保障监测和电子结算中心，承担纳入医保范围内的医疗服务行为、医疗费用开支等信息的大数据监测分析和评估等事务性工作，并受理欺诈骗取医保基金行为的投诉举报。此外，浙江省医疗保障事业管理服务中心加挂医保大数据监管和反欺诈中心牌子。
工作机制创新。因人员编制政策限制，地级市医疗保障部门往往无法通过体制改革成立专职机构，故从工作机制创新上进行横向协作与纵向管理，是增强监管实效的有效方式之一。江西赣州、浙江金华等地探索基金监管市级垂直管理，如赣州市通过整合全市医保行政执法人员82人成立基金监管执法队伍，实现市级与区县监管联动，增强基金监管力量，促进基金管理质效提升。浙江乐清等地探索“医医共管”模式（编制不变，人员共管，福利待遇等由财政负担），从各定点医疗机构选拔年资长、经验丰富的临床护士全职参与费用审核、日常稽核和上级飞行检查，针对现阶段监管人员编制不足和专业化水平不高等问题进行探索实践。

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问题分析
1.机构性质未明，执法合法性亟须确立
医疗保障行政执法是医疗保障部门落实全面依法治国基本方略、推进法治政府建设和全面依法行政的关键举措，行政执法应循序合法性原则。但我国医疗保障监管专职机构体系尚未建立，相关制度尚未统一，因而各地依据实际情况建立名称、职能、性质各不相同的专职机构。目前全国20家省级专职机构中具有执法权的机构仅北京市、上海市、天津市3家，其他均为辅助执法机构。未明确行政执法主体资格或法律法规未授予行政执法权的专职机构开展行政执法活动将会引发合法性争议。
2.人员力量薄弱，执法权威性有待提升
由于医疗保障部门成立时间短，编制政策倾斜力度不足，加之执法人员经验不足，带来诸多问题。一是人才队伍配置不足。医疗保障行政执法涉及多学科，如临床医学、护理、财务、法律、物价、大数据分析等，而我国基金监管工作长期存在人员编制不足、管理能力薄弱的问题。据统计，全国医保专（兼）职监管人员8600多人，每名监管人员每天需审查病历1200多份，人均监管近100家定点医药机构和16万参保人，远高于美国人均监管4万参保人的工作量。全国省、市、县级医保基金监管专职机构占同级医保部门总数的比例分别为37.5%、12%、3% ，专职机构数量普遍偏少且越往基层配置比例越低。此外，监管人员专业背景不能满足监管要求，缺乏反欺诈大数据分析人员，导致监管效能未能有效发挥。二是执法权威性不足。因各地医疗保障部门成立不足3年，执法经验少，对相关法律法规掌握不够透彻，不熟悉执法流程，执法文书书写不规范，影响立案、调查、告知、处理、执行、结案等执法程序的顺利开展，进而给权威性带来挑战。