患者苏醒期出现寒战引发的思考

#头条创作挑战赛#
大家在临床麻醉中经常遇到椎管内麻醉后出现寒战，或者全麻拔管后出现寒战等不适，我们经常对患者说，这是药物引起的，一会儿就好了。对于没有基础疾病的患者来说，我们不用怎么处理，患者就可以度过这个不适的时间；但是有基础疾病的呢？下面就临床常遇到的这个问题，展开探讨，从发病机制、预防、处理等几个方面解释，希望把临床常遇到的这个问题彻底搞清楚，使患者安全舒适的度过围术期！

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核心体温受到严格调控，正常情况下波动范围不超过零点几摄氏度。全身麻醉或椎管内麻醉期间，体温调节功能会受到影响。因此，麻醉期间未保温的患者会出现低体温，通常降低1-2℃ ，核心体温接近34.5℃ 。试验表明，手术患者的体温
哪些患者需要监测—与美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)和其他专业学会的标准类似，对全身麻醉超过30分钟的患者，在椎管内麻醉下接受大手术的患者，或在预设/预判/怀疑会出现临床显著体温变化时，会进行体温监测[2-7] 。轻度或中度镇静时，或在接受外周神经阻滞而非全身麻醉的情况下，人体可较好地维持体温调控，故一般无需进行体温监测。
选择监测部位—我们会尽可能选择血液灌注量高的部位监测核心体温，相对于身体其他部位，这些部位的温度较高且均匀，例如鼻咽(将体温探头插入鼻腔10-20cm)、食管远端、鼓膜(热电偶)、舌下腺窝或肺动脉[8,9] 。
麻醉对体温调节的影响：全身麻醉和椎管内麻醉都会严重影响体温调控，会使未行体温保护的患者出现低体温[9] 。

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全身麻醉的影响
吸入麻醉剂(包括挥发性麻醉剂，如七氟烷、地氟烷、异氟烷和氧化亚氮及静脉用麻醉药(包括丙泊酚、右美托咪定等镇静催眠剂和阿片类药物)都会以剂量依赖的方式影响体温调节。咪达唑仑等一些镇静剂不会明显影响体温调节。虽然尚不明确麻醉药影响体温调节的确切机制，但可能涉及以下作用：
●血管收缩和寒战–总体而言，全身麻醉药会将血管收缩阈温度降至约34.5℃ ，寒战阈温度降至比前者低1℃ 。
●排汗–通常在全身麻醉期间基本不变[10] 。
麻醉效果的整体结果为，正常情况下仅零点几摄氏度的核心体温波动范围增至10-20倍。麻醉患者的核心体温下降到低于血管收缩阈值或超过排汗阈值时，体温调节防御系统才会启动。

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椎管内或区域麻醉的影响
尽管椎管内麻醉(例如，硬膜外麻醉或脊髓麻醉)所用局部麻醉剂不会入脑，但也会使患者产生程度类似全麻的低体温。椎管内麻醉通过3种机制影响体温调控：
●在椎管内阻滞的情况下，低体温引起的不适感会减弱[11] 。因此，在硬膜外或脊髓麻醉期间，患者即使体温过低通常也不会表示寒冷。尚不清楚该现象的机制，但可能是由于来自下半身的持续冷信号被阻断，使下丘脑误判温度。
【患者苏醒期出现寒战引发的思考】●椎管内麻醉会影响中枢体温调控，降低血管收缩和寒战的阈温度[12] 。寒战阈温度的变化幅度与阻滞范围成正比
●主动的血管扩张、排汗、血管收缩和寒战主要是由神经介导的自主体温调节防御反应，都需要完整的神经传导。椎管内麻醉阻断了下半身与脑之间的大部分传出、传入神经活动，包括传入的痛觉信号和控制血管收缩及寒战的传出信号。这显著降低了体温调节防御反应幅度和最大强度[37] 。