患者苏醒期出现寒战引发的思考( 二 )

全麻联合椎管内麻醉—接受全麻联合椎管内麻醉的患者最有可能在术中发生低体温，因为两者对体温调节的影响会叠加[12] ，共同降低血管收缩的阈温度、增幅和最大强度。因此，相比单用其中一种麻醉方式的患者，联用两种麻醉方式的患者体温需降得更低才能激活体温调节防御系统，且激活后防止核心体温进一步下降的防御效果较差[12] 。

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预防和管理
几乎所有未加温的外科手术患者都会出现低体温。即使是主动加温的患者，最初也会因为热量重新分布而出现短暂的核心体温降低[13] 。核心体温通常会在麻醉后1小时内下降，但后续下降或增加取决于环境温度、手术范围、患者的形态特征，以及保温或主动加温的效果。
麻醉诱导前预加温—预加温可减轻再分布性低体温。尽管在诱导麻醉或椎管内阻滞前加温不会大幅提高核心体温(核心体温仍然受到严格调控) ，但吸收的热量会提高外周组织温度，从而减小正常的核心-外周组织温度梯度[14,15] 。通常情况下，预加温患者的核心体温比未预加温者高约0.4℃[16] 。
被动保温—在手术室常规温度下，单层被动保温可将皮肤热量丢失减少30%[17] 。
主动加温设备—2020年的一项meta分析纳入了针对非心脏手术患者的随机试验，发现与非主动加温对照组(3974例患者， 54项研究)相比，通过体表主动加温维持正常体温可降低多种风险，包括寒战(OR0.2 ， 95%CI0.1-0.4)、伤口感染(OR0.3 ， 95%CI0.2-0.7)和输血(OR0.6 ， 95%CI0.4-1.0)[18] 。
皮肤表面加温—大多数手术患者可通过皮肤表面主动加温，因为这样方便而安全，且热量大部分经由皮肤丢失。
液体加温—静脉输注的液体温度仅可略高于核心体温，故液体加温对患者的加温效果并不明显。其无法补偿初期热量从核心向外周组织转移引起的低体温，以及后续经体表和手术切口散失的热量。同样，腹腔灌洗液加温似乎也不能进行有意义的热量补充[19] 。

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术后体温紊乱
低体温—术中保持正常体温的患者通常也可在术后保持正常体温。因此，预防术中低体温为最佳临床策略，但麻醉后苏醒室(post-anesthesiacareunit,PACU)中通常也需要持续加温[20] 。所有患者都在到达PACU后的15分钟内开始加温至36℃[21] 。术后低体温最常使用充气加温处理[22] 。若患者体温仅轻微下降(如35.5℃) ，则可在麻醉剂引起的体温调节障碍缓解后迅速恢复正常体温。
即使是轻度术后低体温，不处理时也有可能引起并发症。体温仅下降2℃就会减缓麻醉药物和NMBA的代谢，延长其残余效应，使患者更容易在PACU中发生不良呼吸事件[22] 。
寒战—低体温患者术后比术中更常出现寒战，发热患者也可能出现。术后这种不自主的节律性肌肉活动主要是为了调节体温，挥发性麻醉药会使之加重。患者偶可出现非体温调节性低强度寒战样肌肉活动[23] ，疼痛似乎会加重这种现象。
任何原因引起的寒战都会引起交感神经系统兴奋，增加心肌耗氧量，这可能导致心肌缺血。另外，对于术后清醒的患者，寒战和相关现象也会带来显著不适感。
对于术后寒战，通常静脉给予单剂哌替啶12.5-25mg[99] 。还可静脉给予α2受体激动剂，例如可乐定150μg或右美托咪定0.5μg/kg ，给药时间3-5分钟，同时监测有无心动过缓和/或低血压的副作用[24 ， 25] 。研究表明，围术期使用对乙酰氨基酚可以减少术后寒战[102] 。