思考 | 医保基金监管专职机构应该怎么建？( 三 ) _健康小知识

3.综合监管尚未建全，行政处罚衔接性不足
公立医院在我国医疗卫生体制中占主导与优势地位,2021年公立医院诊疗人次32.7亿（占医院总诊疗人次的84.2%）,公立医院入院人次16404万（占医院总入院人次的81.4%）。作为行业龙头，大型公立医院在当地普遍有错综复杂的关系和“话语权” ，其产生的违规违法行为对其所在的医联体、医共体或同地区下级医院产生不良示范和深远影响，引发区域性、同质性的抱团式违规违法行为。因此，在我国现行医药体制下，考虑到大型公立医院的特殊地位，对其行政执法需由专职机构联合卫生健康、中医药、公安等部门联合实施，才能真正体现执法的有效性。目前，多部门综合监管模式还处于初级阶段，多部门协商机制或联合执法机制尚不健全，造成对定点医药机构欺诈骗保行为的惩罚范围不够全面。专职机构对定点医药机构作出行政处罚后，与卫生健康、纪检监察、公安等部门的行刑衔接、行纪衔接滞后。此外，信用体系建设目前只在少数地区开展，信用管理的缺位使得专职机构对定点医药机构从业人员缺乏处罚依据。

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启发与建议
1.建立健全多层级专职机构，确保合法性
医保基金监管机构监管能力取决于对医保基金监管机构的定位，专业化、规范化的监管机构是建立可持续发展的医保制度的前提。一是加强顶层设计。国家层面探索成立专门负责医疗保障基金监管行政执法的机构并推动省级专职机构的建立，健全机构各项制度，明确行政执法职能，确立行政执法合法性，加快行政执法证改革。国家专职机构负责开展国家级飞行检查和跨省异地就医行政执法等，并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、交叉检查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制。二是省级医疗保障部门建立省级专职机构，并对地市行政执法开展培训与指导，负责开展对本省大型三级医疗机构的行政执法和飞行检查工作。此外，省级医保部门应与编制部门积极沟通，争取在法律层面明确专职机构的行政执法主体资格或依法依规授予行政执法权。三是市县统筹管理。统筹市县两级经办稽核、行政监管、专职监管机构等力量，建立市级执法专员库，采取统一执法、专班式办案等方式集中到市级医保部门，统一实施监督检查和行政处罚裁量标准，通过提高监管执法层级提升执法权威性、专业性、规范性。
2.加强专职机构监管效能，提升权威性
3.构建综合监管模式，厘清衔接性
厘清协议管理、行政监管与信用管理三种医保监管机制的边界有助于深化行政监管，辅以多部门联合执法，进而构建综合监管模式，将机制优势转为监管效能。一是厘清行政监管与协议管理边界。医保行政部门是医保监督活动的组织者、指挥者、协调者，医保经办机构则是在医保行政机构领导、监督之下，以定点医药“服务协议”为载体，协同、配合开展医保管理监督工作，承担医保监督的日常性、专业性、基础性管理监督工作，实现监管效率。因此，在监管工作中，需加强经办机构的实时审核、日常稽核和专项检查等工作，侧重事前和事中监管，完善协议管理退出机制。行政执法则侧重事后监管，根据大数据进行针对性分析，具有震慑性效果。行政执法与协议管理两者互有不同、相互补充、协作监管。二是完善信用管理体系，推进纵深监管。加强信用体系建设，是规范服务行为、强化基金使用“维稳”力量、实现医保监管关口前移的一项监管机制创新。在医疗保障领域，行政监管和协议管理结果属于信用管理的纳入范畴，信用管理还包括承诺及其履行情况等，因此信用管理是对协议管理和行政监管的集成与拓展，通过完善信用体系建设，深化行政监管结果运用，进一步将监管对象延伸至医药机构相关从业人员。建议通过进一步深化医保信用体系建设试点改革，加快成果复制与经验推广,建立健全参保人、参保单位、定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师、医药生产和经营企业等9类主体的指标体系，实现医疗保障领域主体信用评价全覆盖，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管，开展联合奖惩，促进医保治理能力现代化。三是加强部门联动执法。医保监管对象由卫生健康、市场监管、审计等不同部门主管，同时还涉及纪检、公安、检察、法院等部门。应建立并完善部门间联合行动、协同监管的综合监管制度，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，做好行纪衔接与行刑衔接，促进监管结果的协同运用，提高监管效能。 (ZGYB-2022.09)