思考 | 医保基金监管专职机构应该怎么建？ _健康小知识

医保基金监管专职机构（以下简称专职机构）是专门负责医疗保障行政执法的职能部门，工作内容主要是依据医疗保障有关法律法规，制定执法工作制度并组织具体实施等。医疗保障制度作为民生保障制度的重要组成部分，需要根本性、全局性、稳定性、长远性的制度建设。
随着人民群众对医疗保障的要求不断提高，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。医保部门亟须发挥主观能动性，通过体制机制改革，以内部自我革新催生外部监管效能，建立健全医疗保障基金监管专职机构体系，提升行政执法水平和权威性，全面推进监管制度体系建设。本文分析医保基金监管专职机构建设的现状与问题，介绍部分地区经验，并提出改进建议，以期为其他地区提供借鉴。

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现状分析
1.专职机构建设的法治基础不断健全
国家积极推进医疗保障立法工作，构建以《医疗保障法》为统领，以若干行政法规和部门规章为支撑，与改革发展要求相适应、系统完善的医疗保障法律体系。 2020年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。各地在国家有关法律法规和规范性文件的框架内出台相关文件，为当地的医疗保障行政执法和专职机构建设提供了坚实基础。
法律法规方面。 2021年6月，国家医保局正式就《医疗保障法(征求意见稿)》向社会公开征求意见。目前，全国人大常委会已将《医疗保障法》列入2022年度立法工作计划。 2021年1月，国务院公布我国医疗保障领域第一部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）。《条例》明确了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等基金使用相关主体的职责。随后，山西、内蒙古、上海、安徽、宁夏等地结合实际出台地方政府规章，对《条例》中原则性和授权性规定进行细化，增强可操作性。
部门规章方面。在医疗保障行政执法方面，国家医保局出台《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》《医疗保障行政执法事项指导目录》《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等文件，加强行政执法的全过程管理，提升检查规范性、有效性，填补了医疗保障行政执法领域的制度空白。北京、山西、天津、浙江、上海、江西、云南、海南等地印发行政处罚裁量基准，细化量化违法违规情形和处罚标准。
在医保基金使用主体管理方面，国家医保局出台了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，明确了医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系。医保经办机构和医疗机构、零售药店是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。此外，国家医保局已将《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》纳入2022年—2023年部门规章立法计划。
2.专职机构建设的实践基础较为坚实
工作体制改革。截至目前，全国各省级医保部门通过新设或加挂牌子的方式建立20家省级专职机构（见表1）。其中，上海、天津、北京等地为探索建设医保基金监管行政执法队伍，全面推进医疗保障行政执法体制改革向纵深发展提供新的实践经验。上海市最早建立专职机构， 2001年成立上海市医疗保险监督检查所， 2020年4月，上海市以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》，从法律上确立了监督检查所的行政执法合法地位， 2021年更名为上海市医疗保障局监督检查所。天津市医疗保险监督检查所成立于2012年6月，依托政策制定、经办管理和执法监督“三位一体”模式，并通过信息化手段对全市就医诊疗行为实行“无盲区”的实时监控，率先实现了网络执法、精准执法和移动执法。北京市医疗保障执法总队核定编制55人，参照市场监管部门执法建设模式，通过内设执法一队、二队、三队开展行政执法工作。