综合征|以多流域脑梗死为特征的肺癌继发特鲁索综合征1例并文献复习顶叶|评分|状态|特征|高凝|文献

作者：LittleAxe
【综合征|以多流域脑梗死为特征的肺癌继发特鲁索综合征1例并文献复习】曹香琪，霍康，宋文峰，罗国刚，屈秋民
作者单位：西安交通大学第一附属医院神经内科
1、病例介绍患者女性， 63岁，以主诉“咳嗽、咳痰1月余，双下肢无力1天”于2020年10月30日入住胸外科，于2020年11月7日转入神经内科。患者1个月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色泡沫样痰，痰中无带血，行胸部CT见右肺上叶后段软组织团块影，边界不规则，可见毛刺及分叶，增强扫描见双期不均匀渐进性强化（图1），诊断为“右肺上叶癌” ，于2020年11月5日行胸腔镜下肺癌根治术，术后病理报告为浸润性中-低分化腺癌（图2）。术后次日（2020-11-06）于活动中突然出现双下肢无力，伴大汗、面色苍白，随后出现嗜睡，行头颅CT检查示右侧额顶叶大面积脑梗死（图3），立即转入神经内科治疗。既往高血压病史。

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入神经科查体：血压160/85 mmHg（1mmHg=0.133kPa）， GCS评分14分， NIHSS评分8分，嗜睡，呼之可应，简单问答配合，双眼向右侧凝视，左眼外展及右眼内收轻度受限，左侧额纹浅，左侧眼裂变小，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏；左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力3级；双侧Babinski征阳性。心、肺、腹部查体均未见明显异常。
诊疗经过：转入神经内科后完善头颅MRI示右侧额颞顶叶、右侧放射冠区、右侧小脑半球、双侧枕叶及左侧顶叶新发梗死灶，右侧额顶叶梗死灶内微出血转化；MRA示右侧大脑后动脉P2段局限性中度狭窄，余脑血管未见明显异常（图4）。颈部血管超声示右侧锁骨下动脉粥样斑块形成，双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。心动超声示左心房增大（左心房前后径为35mm），左心室舒张功能减低，未见反常分流。动态心电图显示窦性心律，偶发室性期前收缩。肌酸激酶48 U/L ，肌酸激酶同工酶18 U/L ，肌钙蛋白0.045 ng/mL ，乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶稍升高。四肢静脉超声示右上肢头静脉血栓，双下肢肌间静脉血栓。凝血常规示凝血酶原时间12s ，活化部分凝血酶原时间23.90s（下降），纤维蛋白原3.75 g/L ， D-二聚体7.43 mg/L（2周后升高至7.96 mg/L），纤维蛋白原降解产物24.96 μg/mL（升高）。血小板计数136×109/L 。

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考虑患者起病急，短期内迅速达到高峰；脑部梗死灶累及额叶、顶叶、枕叶、小脑等前后循环多个区域，超过3个血管供血区（左、右大脑前动脉和左、右大脑后动脉），符合多流域分布的特点；血液呈现高凝状态倾向，静脉血栓发生风险评分（Caprini scale）2分；心房颤动鉴别评分（score for the targeting of atrial fibrillation ， STAF）6分，反常栓塞风险量表（risk of paradoxical embolism ， RoPE）评分5分，病史及辅助检查未找到心源性栓塞及大动脉粥样硬化证据。结合患者既往肿瘤病史、血液呈高凝状态倾向、脑梗死病灶呈多流域征，考虑此次脑梗死为特鲁索综合征所致。
诊断：
脑梗死（右侧额颞顶叶、右侧放射冠、右侧小脑、左侧顶叶、双侧枕叶）
肺癌（中-低分化腺癌）伴特鲁索综合征下肢深静脉血栓
高血压病3级（极高危）
给予患者抗血小板聚集、脱水降颅压、营养脑细胞、调脂稳定斑块等对症支持治疗。脑梗死1周后复查头颅CT示水肿较前减轻，未见明显出血灶（图5），考虑梗死为高凝状态引起，遂将抗血小板治疗更改为低分子肝素抗凝治疗，余治疗方案大致同前。治疗3个周后，患者症状好转（神志清、问答切题、双下肢肌力4～5级），自动出院。 3个月后随访mRS评分1分，继续肺癌靶向药物治疗。