正性肌力药物有何异同，临床中怎样选择？主任为你划重点｜GW-ICC 2021 正性肌力药物是一类可以增加

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正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力使心肌收缩强度和频率增加的药物，是心力衰竭等心血管疾病的常用药物之一。临床中常用的药物包括洋地黄类、米力农、左西孟旦等等。这些药物之间有何相同点和差异，临床中应该如何选择呢？
在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC2021）上，山东大学齐鲁医院季晓平教授结合临床指南共识和研究进展阐述了正性肌力药物的异同和选择。
正性肌力药物的异同点
根据作用于兴奋收缩耦联机制，正性肌力药物可以分为四类：
I类：增加细胞内的cAMP浓度，儿茶酚胺类/磷酸二酯酶抑制剂；
II类：影响离子泵和离子通道，洋地黄类；
III类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子释放，左西孟旦；
IV类：通过以上多种机制发挥作用。
1.洋地黄类药物
洋地黄类药物主要包括地高辛、西地兰、毒毛花甙K ，目前仍然用于心力衰竭的治疗。研究显示，地高辛对全因死亡率的影响为中性，即不增加心衰患者的死亡率；此外，地高辛还可有减少心血管或心衰恶化的再住院率，患者的生活质量同样也得到了改善。
洋地黄类药物的局限性：
?作用在一定范围内有效，达到阈值后，盲目增加剂量无益；
?治疗窗窄，安全范围窄，中毒剂量与有效剂量接近——地高辛的有效血药浓度为0.5-0.9μg/L ， ≥1.2μg/L死亡风险高；
【正性肌力药物有何异同，临床中怎样选择？主任为你划重点｜GW-ICC 2021】?个体差异大，影响血药浓度的因素很多，包括剂量、年龄、脂肪存储、血清白蛋白和肾功能降低等；
?不良反应较大。
2.儿茶酚胺类药物
多巴酚丁胺和肾上腺素是最常用的两种影响心肌收缩力的儿茶酚胺类药物，具有正性肌力和正时作用（使心率加快），能增加心肌耗氧量。这两种药物的半衰期很短，需要连续静脉输注给药。
ROSEAHF试验结果显示，针对急性心衰合并肾功能不全，在标准化治疗同时，低剂量多巴胺与安慰剂相比，对于改善充血状态、肾功能及预后无显著差异。中剂量（3-10μg/kg?min）多巴胺具有β肾上腺素能受体激动剂作用，发挥其正性肌力和正性频率作用，同时会升高肺动脉楔压，促进去甲肾上腺素释放并抑制其再摄取。高剂量（10-20μg/kg?min）多巴胺则作用于α肾上腺素能受体，收缩外周血管，增加心脏后负荷。
多巴胺用于急性心衰合并心源性休克或低血压患者，且对于心力衰竭患者多应用中剂量，避免长期使用。多巴酚丁胺用于不伴低血压的急性心衰和难治性低心排患者，可改善心衰患者的临床症状。
然而， FIRST试验结果显示，重度心衰患者持续静脉滴注多巴酚丁胺会使病死率增加。多巴胺的应用与生存率下降及不良预后有关。目前，儿茶酚胺在临床中使用率降低。
3.磷酸二酯酶抑制剂
代表药物为米力农，通过抑制磷酸二酯酶III ，阻断cAMP讲解，增加cAMP水平，刺激钙离子释放，增加心肌收缩力；在血管平滑肌细胞， cAMP增多，可导致血管平滑肌舒张，有明显的扩血管作用。
磷酸二酯酶III抑制剂显著降低心脏充盈压和肺血管阻力，后者使米力农特别适用于合并有肺动脉高压的患者。此外，磷酸二酯酶III抑制剂独立于肾上腺能受体而发挥作用，可避免β受体下调导致的个体敏感性下降，因此适合与β受体阻滞剂联用。
4.左西孟旦
左西孟旦具有强心、扩张血管和心肌保护作用。传统的正性肌力药物在缺血代偿方面增加细胞能量需求和心肌耗氧，并可能产生心动过速或心律失常等不良反应，而左西孟旦通过钙离子增敏机制发挥作用，不会产生同种程度的不良反应，而且在缺血状态下可能具有一定程度的抗休克效应，使其在急性心衰应用中较传统正性肌力药物更具优势。