正性肌力药物有何异同，临床中怎样选择？主任为你划重点｜GW-ICC 2021( 二 ) 正性肌力药物是一类可以增加

ALARM-HF研究显示，与传统正性肌力药物相比，左西孟旦显著降低了心衰患者的住院死亡率。 LIDO研究显示，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦显著降低患者死亡风险，且相关不良反应发生率降低。
5.肌球蛋白激动剂
OmecamtivmecARBil是一种直接心肌肌球蛋白激动剂，可以增加心肌收缩力而不影响心肌细胞钙稳态，不增加心肌耗氧量以及dP/dtmax ，并且可增加收缩期射血时间。 ATOMIC-AHF研究中，与安慰剂组相比，高血药浓度队列患者呼吸困难症状显著改善，同时Omecamtivmecarbil的安全性和耐受性良好。 GALACTIC-HF试验显示，在射血分数降低的心衰患者中， Omecamtivmecarbil组首次心衰事件发生率低于安慰剂组，首次心衰事件或心血管死亡复合终点发生率降低。
Istaroxime即可通过抑制钠-钾-ATP酶增加细胞内游离钙离子浓度来增加心肌收缩力，同时可也激动肌浆网钙泵，加速舒张细胞内游离钙离子清除，发挥正性舒张作用。
HORIZON-HF研究提示，对于急性失代偿性心衰患者，大剂量Istaroxime可改善血流动力学和左室舒张功能，而较小剂量只能轻度改善血流动力学指标。
表1目前正在应用和未来即将应用的正性肌力药物

文章图片
正性肌力药物在指南中的地位
1.洋地黄类药物
（1）心衰
应用了利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的心衰患者（LVEF≤45%）可使用地高辛（IIa ， B）。心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（IIa ， B）。
（2）房颤
地高辛可用于房颤患者的心室率控制（I ， B）。
（3）心衰合并房颤
NYHAI-III级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑使用地高辛控制心室率（IIa ， B）。 NYHAIV级的心衰合并房颤患者，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（IIa ， B）。急性心衰合并房颤、心室率＞110次/分的患者，可首选静脉洋地黄类药物控制心室率（IIa ， C）。
2.非洋地黄类药物
2016ESC急慢性心衰诊治指南推荐，短期使用静脉注射的正性肌力药物可以用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的急性心衰患者，来提高心输出量、血压和血流灌注（IIb ， C）。若非该条件的患者则出于安全考虑不推荐使用（III ， A）。 2020ESC急性心肌梗死合并心源性休克诊治指南沿用上述推荐。
2018中国心力衰竭指南推荐，在急性心衰中正性肌力药物适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者（IIb ， C）。难治性终末期心衰可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张药，作为姑息疗法短期（3-5d）治疗，以缓解症状（IIa ， C）。
正性肌力药物临床使用流程
来自21个国家的专家共同撰写的《2019专家共识：应用正性肌力药物治疗急性和晚期心力衰竭的实用方法》提出了使用正性肌力药物的流程：（i）确定合适的患者；（ii）选择合适的药物；（iii）选择适当的停药时间（图1）。

文章图片
图1心衰患者使用正性肌力药物的实用流程
正性肌力药物使用注意事项
1.血压降低伴低心排血量或低灌注时，应尽早使用。
2.当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时，应尽快停用。
3.药物剂量和滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。
4.血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。