治疗|大爷下肢水肿发黑 8 个月,确诊多亏《唐诗三百首》?( 二 )
然后老爷子就出院了 。
问题出现在出院后:患者的病情不断反复 , 却出现了加重趋势——下肢水肿和色素沉着的程度都比先前严重了 , 下肢麻木也加剧成麻木伴疼痛 。
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患者左下肢水肿严重
图源:参考文献 1
考虑到他 10 多年的 II 型糖尿病病史 , 左不过是因为糖尿病控制得不大好 , 糖尿病周围神经病变加重 。 所以三个月前又给转到我们科 , 调整药物剂量 。
住院的时候 , 老爷子精神状态不太行 , 我们还请了个精神科会诊 , 诊断是「抑郁症」 , 开始服用氟哌噻吨美利曲辛片治疗 , 却也没有明显的好转 。
最后一次住院 , 出院小结上写着「自发病以来 , 患者一般情况较差 , 食欲下降、睡眠不佳 , 体重减轻 15 kg」 。
出院小结 检查:血常规 , 轻度贫血 , 其余无殊 。 类风湿因子、抗核抗体、抗 HIV 抗体均阴性 。 血清电解质显示钠水平正常 。 BNP 为 2010ng/L (450~900) , TNI < 0.012 ng/ml (0~0.12) 。 白蛋白为 34g/L (35~55) , 空腹血糖 (FBG)为 5.3~6.5 mmol/L (3.6~5.8) 。 超声心动图:射血分数:59% , 少量心包积液 。 肾上腺 CT 扫描和头颅 MRI 均未见明显异常 。
其他 , 倒也没啥了 。
众所周知 , 内分泌科的病例永远都是枯燥、长、枯燥、长、枯燥、长长长长长长 。 到这里 , 我总算是看完了常规病史 。
简单理了一下管床医生做这些检查的思路:
Addison 病治疗后没有好转 , 再加上贫血 , 考虑自身免疫性疾病 , 所以去做了各种抗体的检查 , 但毫无所获 。
既然这样 , 只能另辟蹊径 , 从顽固性凹陷性水肿入手:血清电解质排除低钠血症 , 超声心动图排除心衰 , 白蛋白排除低蛋白血症 。
呃 , 咱们这些同行是再次大败而归 。
04.
「张医生 , 39 床患者来了 。 」护士的一声吆喝打断了我的思绪 。
我草草地看完最后一句「调整药物剂量后患者症状有所好转 , 予以带药出院」 , 便赶忙出去采病史、查体 , 心里想着 , 这么快又回来住院了 , 肯定又是出院后药物控制不佳 。
我见到了患者:瘦削 , 精神萎靡 , 脸上挂着痛苦和沮丧的表情 , 皮肤上的几处色素沉着非常显眼 。
问完病史 , 和我估计的差不多 , 患者因为病情反复所以再次入院 。
接下来 , 做查体继续寻找新的线索 。
水肿的双下肢和身材显得格格不入 , 在脚踝处按下后 , 便形成了一个小坑 。 患者的小腹也微微隆起 , 这好像是上份病历里没提到过的 , 我仔细地做了叩诊 , 感觉可能有腹水 。
其余的查体也都做完了 , 和上次住院并没有太大的差异 。
我回到办公室 , 考虑到下肢水肿和疑似腹水 , 我开了肝功能和腹部 B 超的医嘱 。 腹部 B 超能更灵敏地检测出腹水 , 也可以探查肝脏病变 。 除此之外 , 我还复查了激素和水电解质 。
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腹水的鉴别诊断
图源:麻省总医院住院医师手册
遇事不决 , 找主任 。
我把情况一一汇报给主任 。 主任皱着眉头听完 , 说:「看来要给病人安排 MDT(多学科诊疗 ,Multi-disciplinary Treat)了 。 后天中秋 , 好在病人情况还算稳定 , 明天看看有没有别的检查需要做 , 然后把 MDT 安排在节后吧」
我点点头 , 去查了一圈房 , 就下班了 。
05.
故事回到《唐诗三百首》 。
「 岁 憨糖 破丝!」我再次给闺女示范后 , 她的发音总算标准了些 。
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