治疗|大爷下肢水肿发黑 8 个月，确诊多亏《唐诗三百首》？( 二 ) qd|老爷子|Addison|Lingard|Hundred|唐

然后老爷子就出院了。
问题出现在出院后：患者的病情不断反复，却出现了加重趋势——下肢水肿和色素沉着的程度都比先前严重了，下肢麻木也加剧成麻木伴疼痛。

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患者左下肢水肿严重
图源：参考文献 1
考虑到他 10 多年的 II 型糖尿病病史，左不过是因为糖尿病控制得不大好，糖尿病周围神经病变加重。所以三个月前又给转到我们科，调整药物剂量。
住院的时候，老爷子精神状态不太行，我们还请了个精神科会诊，诊断是「抑郁症」，开始服用氟哌噻吨美利曲辛片治疗，却也没有明显的好转。
最后一次住院，出院小结上写着「自发病以来，患者一般情况较差，食欲下降、睡眠不佳，体重减轻 15 kg」。
出院小结检查：血常规，轻度贫血，其余无殊。类风湿因子、抗核抗体、抗 HIV 抗体均阴性。血清电解质显示钠水平正常。 BNP 为 2010ng/L (450～900) ， TNI < 0.012 ng/ml (0～0.12) 。白蛋白为 34g/L (35～55) ，空腹血糖（FBG）为 5.3～6.5 mmol/L (3.6～5.8) 。超声心动图：射血分数：59% ，少量心包积液。肾上腺 CT 扫描和头颅 MRI 均未见明显异常。
其他，倒也没啥了。
众所周知，内分泌科的病例永远都是枯燥、长、枯燥、长、枯燥、长长长长长长。到这里，我总算是看完了常规病史。
简单理了一下管床医生做这些检查的思路：
Addison 病治疗后没有好转，再加上贫血，考虑自身免疫性疾病，所以去做了各种抗体的检查，但毫无所获。
既然这样，只能另辟蹊径，从顽固性凹陷性水肿入手：血清电解质排除低钠血症，超声心动图排除心衰，白蛋白排除低蛋白血症。
呃，咱们这些同行是再次大败而归。
04.
「张医生， 39 床患者来了。」护士的一声吆喝打断了我的思绪。
我草草地看完最后一句「调整药物剂量后患者症状有所好转，予以带药出院」，便赶忙出去采病史、查体，心里想着，这么快又回来住院了，肯定又是出院后药物控制不佳。
我见到了患者：瘦削，精神萎靡，脸上挂着痛苦和沮丧的表情，皮肤上的几处色素沉着非常显眼。
问完病史，和我估计的差不多，患者因为病情反复所以再次入院。
接下来，做查体继续寻找新的线索。
水肿的双下肢和身材显得格格不入，在脚踝处按下后，便形成了一个小坑。患者的小腹也微微隆起，这好像是上份病历里没提到过的，我仔细地做了叩诊，感觉可能有腹水。
其余的查体也都做完了，和上次住院并没有太大的差异。
我回到办公室，考虑到下肢水肿和疑似腹水，我开了肝功能和腹部 B 超的医嘱。腹部 B 超能更灵敏地检测出腹水，也可以探查肝脏病变。除此之外，我还复查了激素和水电解质。

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腹水的鉴别诊断
图源：麻省总医院住院医师手册
遇事不决，找主任。
我把情况一一汇报给主任。主任皱着眉头听完，说：「看来要给病人安排 MDT（多学科诊疗，Multi-disciplinary Treat）了。后天中秋，好在病人情况还算稳定，明天看看有没有别的检查需要做，然后把 MDT 安排在节后吧」
我点点头，去查了一圈房，就下班了。
05.
故事回到《唐诗三百首》。
「岁憨糖破丝！」我再次给闺女示范后，她的发音总算标准了些。