糖尿病的外科治疗及机制探讨( 二 )

3.2 糖尿病病程
研究发现减肥手术后的糖尿病缓解情况与术前糖尿病病情有密切关系。糖尿病病程超过10年的病人，术后糖尿病症状改善较不明显[16] 。病程>3年，术后血糖控制改善明显[17] 。术前β细胞功能破坏越轻，手术后肠道激素促进β细胞分泌胰岛素的效果越强。
3.3 胃肠道激素改变
胃肠道激素主要包括：肠促胰岛素（Incretin）、肽YY（Peptide YY, PYY）、生长素释放肽（Ghrelin）等。肠促胰岛素又包括：胰高血糖素样肽1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素激素（Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide, GIP）。这些激素构成了肠胰岛轴（Enteroinsular Axis），参与了肠道对胰岛素释放的调节[18] 。
GLP-1是由回肠末端L细胞分泌，作用于胰岛β细胞增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌，同时抑制α细胞分泌胰高血糖素。它还能减慢胃排空速度，延迟食物吸收及餐后血糖水平。并能作用于中枢神经系统，产生饱胀感、减少食欲。此外，GLP能通过增加肝细胞、骨骼肌生糖作用和脂肪组织脂质生成，从而增加胰岛素敏感性。GIP是由十二指肠和空肠上段K细胞分泌的。作用与GLP-1类似，但作用效果稍弱。
PYY和GLP-1一样，是由回肠末端L细胞分泌。它主要作用于外周及中枢神经系统上的相应受体，达到减慢胃排空和减少食欲的功能。
Ghrelin主要由胃底细胞分泌，作用于下丘脑以促进食欲，同时抑制能来消耗及脂肪分解。它能通过旁分泌的方式抑制胰岛细胞分泌胰岛素。血清Ghrelin水平与体重成反比。
正常情况下，胃肠道黏膜受到食物直接刺激后，会分泌GLP-1，GIP和PYY 。迷走神经参与调节这些激素的分泌。Ghrelin餐前增加，餐后降低。
糖尿病病人胰岛细胞对GIP的反应降低，同时GLP-1的分泌减低。肥胖者基础及餐后PYY和Ghrelin水平降低，糖尿病患者的水平则更低。这些激素的缺乏则导致胰岛素分泌减少。
减肥手术，主要是RYGB和BPD手术，能增加这些胃肠道激素的水平，从而达到相应的内分泌效应，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素分泌。而单纯的胃限容手术的内分泌效应不大。大量研究证明，RYGB和BPD手术后，糖尿病患者餐后及口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）GLP-1水平明显上升[19] 。PYY水平在减肥术后明显上升[15] 。尽管理论上Ghrelin水平会随着体重的减轻而增加，但是有研究发现RYGB手术后Ghrelin水平并无明显增加，反而降低[19-20] 。关于GIP的研究相对而言就比较少，结果也不统一，仍有待研究。
表1：各类减肥手术后肠道激素的改变情况
激素
分泌细胞（位置）
对胰岛素分泌
的影响
手术所引起的变化
BPD
RYGB
LAGB
GLP-1
L细胞（末端回肠）
+
+
+
+/N
GIP
K细胞（十二指肠）
+
-
-/N
N
PYY
L细胞（末端回肠）
+
+
+
N
Ghrelin
A/X细胞（胃底）
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