高血压诊断标准有争议！最新指南还有这2大更新看头( 二 )

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不同高血压患者血压控制目标值如何设定？
1.高血压合并冠心病
高血压是冠心病的重要危险因素，对于高血压合并冠心病患者，良好的血压控制可减少心脑血管疾病的发生和死亡风险。有研究显示， SBP每降低10mmHg可显著降低高血压患者冠心病、MACE和全因死亡风险。
相较于2018修订版指南， 2022实践版指南对于高血压合并冠心病患者的血压目标值推荐要低10mmHg 。不过2022实践版指南指出，对于高血压合并冠心病同时合并心衰或衰弱、老年人群，不能强制降压至130/80mmHg以下。
2.高血压合并心力衰竭
高血压是导致心力衰竭的重要病因，对于高血压合并心力衰竭患者，控制血压是改善心血管预后的重要措施。而临床上也要根据患者的状态和耐受情况个体化调整血压水平。
两版指南推荐的血压控制目标值均为＜130/80mmHg 。不过， 2022实践版指南对目标推荐人群更为具体，为高血压合并射血分数降低以及射血分数保留的心衰患者。
3.高血压合并卒中
相较2018修订版指南， 2022实践版指南对于病情稳定的卒中患者的血压控制目标值推荐要低10mmHg 。此外，对于合并急性出血性卒中的高血压患者的血压控制目标值也进行了推荐，建议将SBP控制在130～140mmHg 。
4.高血压合并糖尿病
高血压合并糖尿病会对心血管系统造成严重威胁，增加心肌梗死、卒中及全因死亡风险，还极大增加了心衰、肾脏疾病及微血管事件的风险。降压治疗可以降低心肌梗死、心衰及微血管病变的风险。
两版指南对于高血压合并糖尿病患者的血压控制目标值推荐一致，均为＜130/80mmHg 。
5.高血压合并慢性肾脏病（CKD）
中国CKD患病率为10.8% ，而CKD非透析患者高血压患病率达67.3% 。高血压是CKD发生、发展的主要危险因素，且显著增加心血管病和死亡风险。
相较2018修订版指南， 2022实践版指南主要对CKD非透析患者尿蛋白>300mg/d以及尿蛋白≤300mg/d时的血压控制目标值进行了推荐；基于既往系统评价显示，强化降压治疗可使CKD患者肾脏复合终点事件降低50%等， 2022实践版指南对该类人群的推荐血压控制目标值有所降低。

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6.老年高血压
老年人群高血压患病率超过50% 。长期以来，老年高血压患者的最佳血压控制目标一直存在很大争议。
2022实践版指南指出，近年来，越来越多研究提示老年人强化降压治疗可能获益更多。如2021年的一项对51个随机对照试验进行汇总分析的系统评价，按基线年龄将受试者分为＜55岁、55岁~64岁、65岁~74岁、75岁~84岁、≥85岁5组，结果显示， SBP每降低5mmHg ，前4个年龄组MACE（包括致死及缺血性心脏病、因心衰死亡或住院）发生风险分别降低18%、9%、9%、9% ，且DBP每降低3mmHg也可观察到类似比例的MACE风险降低。
基于此， 2022实践版指南对于不同年龄段老年高血压人群（65岁~79岁、≥80岁）的血压控制目标值均较2018修订版指南有所降低。
不同高血压患者如何选择治疗药物？
1.高血压合并冠心病
β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等降压药物能够通过改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧缓解心肌缺血、预防严重心血管事件，但高血压合并不同类型的冠心病患者需根据具体情况进行药物选择。
对于有心绞痛症状的患者，两版指南的推荐意见一致，均首选β受体阻滞剂或CCB治疗。此外， 2022实践版指南还对有心肌梗死病史患者的降压治疗进行了推荐，即首选β受体阻滞剂和ACEI/ARB 。